Вопросы

ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТА ВРАЧУ

  ИДС (информированное добровольное согласие) пациента должно быть ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ, то есть должно быть получено не во время и не после медицинского вмешательства. Существенным фактором также является время от момента получения пациентом ВСЕЙ НЕОБХОДИМОЙ ИНФОРМАЦИИ до ПРИНЯТИЯ ИМ РЕШЕНИЯ о согласии на предлагаемый вид медицинского вмешательства. В абсолютном большинстве случаев имеется возможность дать пациенту достаточное время для осмысления полученных им сведений и принятия им СОБСТВЕННОГО решения.
Согласие пациента должно быть не только необходимым, предварительным, но и ИНФОРМИРОВАННЫМ. На том, что это означает, следует остановиться подробнее.
Минимальный перечень необходимых сведений о предполагаемом медицинском вмешательстве, которые должны быть даны пациенту перед получением у него ИДС законодатель установил в ст.31 «Основ» и расширил в ст.136 проекта закона “О здравоохранении Российской Федерации”. В законе подчёркнуто, что эти сведения должны быть представлены в доступной для данного пациента форме. Каждый пациент имеет право получить информацию о состоянии своего здоровья, включая:
- сведения о результатах обследования;
- сведения о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;
- информацию о целях и методах предполагаемого вмешательства;
- информацию об альтернативных (известных возможных других) видах вмешательств и их результатах;
- информацию о продолжительности рекомендуемого лечения;
- информацию о болевых ощущениях от данного вмешательства;
- информацию о возможном риске, известных побочных эффектах вмешательства;
- информацию об ожидаемых результатах вмешательства;
- информацию о возможных медико-социальных, психологических, экономических и других возможных последствиях вмешательства.
Предоставляемая пациенту информация должна быть полной и всесторонней. Все это требует от специалиста не только ответственного отношения к данной процедуре, времени и желания, но, что столь же существенно, высокого уровня профессиональной подготовки.

   Хорошо подготовленный специалист, владеющий методами доказательной медицины, обязательно ответит пациенту на его вопросы, причём использует конкретные цифры и факты, например следующим образом:

...чувствительность данного метода диагностики при Вашем заболевании составляет ... процентов;
...вероятность полного выздоровления после предложенного вмешательства составляет ...   процентов;
...вероятность осложнений при данном вмешательстве у лиц Вашего возраста не более ... процентов;
...пациенты в ... процентах нуждаются в постоянном приёме лекарств;
...в ... процентах случаев прием этого препарата может вызвать ... ;
...предлагаемый Вам метод лечения более болезненный, но, в отличии от других, в ... процентов случаев даёт полное восстановление функции;
...средняя продолжительность периода нетрудоспособности предполагаемого при лечении данного заболевания составляет ... дней, и т.д.

Готовясь к разговору с врачом, пациент, в лучшем случае, заранее обдумает, сформулирует и запишет около десятка вопросов относительно предлагаемого ему медицинского вмешательства. Более простым путём может являться использование классической и легко запоминаемой “римской семёрки” - что, где, когда, кто, как, чем, зачем? Например, врачу при обсуждении любого медицинского вмешательства, можно задать следующие вопросы:
- Что произошло с пациентом, что планируется, что принято в подобных случаях делать?
- Где будет производиться вмешательство, где и с какими результатами его лучше всего можно осуществить?
- Когда (в какие сроки, сколь срочно) необходимо произвести вмешательство?
- Кто будет его осуществлять (квалификация), кто из специалистов имеет в этом наибольший опыт и наилучшие результаты?
- Как может и как будет осуществляться вмешательство, как должно оно производиться в соответствии с достижениями современной науки?
- Чем отличается данное вмешательство от других видов вмешательств, используемых в подобных   случаях? Чем пациент рискует при данном виде вмешательства?
- Зачем оно необходимо (планируемые положительные результаты и последствия)?

   Пациент должен учитывать, что на практике существует ряд факторов, которые могут препятствовать реализации его права на информированное добровольное согласие, к их числу относятся ситуации, когда :
- медработник не знает о существовании такого права пациента и о своей обязанности получить ИДС;
- медработник информирован о данном праве, но не знает (либо не соблюдает) всех его пяти компонентов;
- пациент и медработник не знают прав пациентов;
- медработник не считает нужным обсуждать с пациентом свои действия;
- медработник не обладает полнотой сведений о предстоящем вмешательстве и об его альтернативах, достаточными для того, чтобы дать пациенту весь объём необходимой информации;
- медработник не располагает временем (или желанием) для обеспечения качественной процедуры получения ИДС пациента;
- медработник, исходя из соображений “чести мундира” (или из ложно понятой задачи оградить пациента от “отрицательных эмоций”), даёт одностороннюю информацию о возможностях учреждения (специалиста), но не информирует пациента о том, что данное вмешательство в другом месте (платно или бесплатно) ему могут произвести или другими (более эффективными) методами или такими же методами, но более квалифицированно.

   Информация, которую в целях самосохранения должен получить пациент, касается вопросов о том, В ЧЁМ ОН РЕАЛЬНО НУЖДАЕТСЯ, НО ЧТО ЕМУ НЕ МОЖЕТ обеспечить данное медучреждение (специалист), в настоящее время и в конкретном месте. Получение этих сведений позволит ему либо отказаться от помощи недостаточного качества и настаивать на направлении (переводе) в более квалифицированную организацию (клинику, специализированный центр), либо решить вопрос о возможности оплаты недостающего объёма помощи (из личных средств, за счёт работодателя, за счёт страховой компании, за счёт благотворительной помощи, целевых бюджетных средств и т. д.). Вариант явно сформулированного несогласия пациента (его представителя) на получение низкокачественной помощи труден психологически, но иногда только он (кроме денег) является стимулом для данного врача (медучреждения, государства) предпринимать «нестандартные» действия в интересах этого пациента (пациентов), например:
- поиск необходимых лекарств, приглашение специалистов из других учреждений;
- консультирование и обследование с использованием возможностей более оснащённых организаций;
- перевод в другое учреждение, направление в федеральную клинику или консультативный центр, и т.д. и т.п., вплоть до принятия мер по направлению пациента на лечение за рубежом.

Если предстоит плановое хирургическое вмешательство

    Большинство хирургических операций может осуществляться в плановом порядке. Для пациента это означает не только боле высокое качество помощи и предсказуемость ситуации, но и возможность реально участвовать в решении вопросов, непосредствено влияющих на его жизнь, здоровье, будущее.
    Наиболее важные вопросы касаются выяснения причин выбора лечащим врачом именно хирургического лечения Вашего заболевания и обсуждения возможных альтернатив (то есть иных хрургических и нехирургических способов решения проблемы со здлоровьем). В ряде случаев пациент может обойтись без хирургического вмешательства, соответственно избегнуть того, что называется "хирургический риск" и "анестезиологический риск", то есть небезопасности двух типов медицинских вмешательств в организм.
    Все хирургические и нехиругические методы лечения конкретного заболевания несут в себе как риски, так и положительные результаты от их осуществления. Выбрать совместно с врачом способ лечения с минимальными рисками и максимальными положительными результатами - такова основная задача пациента. В любом варианте лечения риск от его применения должен быть ниже, нежели ожидаемый положительный эффект.

                                                                                Второе мнение

Если Ваш лечащий врач или иной специалист рекомендует прибегнуть к оперативному лечению стоит получить по этому вопросу "второе мнение" у независимого и квалифицированного в области лечения имеющегося заболевания специалиста.

    Ниже приведены примерные вопросы, которые стоит задать вашему лечащему врачу и хирургу перед операцией. Получив ответы на них Вы не только становитись боее информированным участником собственного выздоровления, но и получаете возможность принимать более правильные решения.
Врач обязан подробно ответить на все вопросы, которые задает пациент, причем эти ответы должны быть конкретными и изложенными понятным языком. Если Вы, задав вопрос, не поняли ответа на него, не стесняйтесь и попросите дать более понятное объяснение. Целенаправленные научные исследования показали, что хорошо информимованные о проводимом лечении пациенты не только реже проявляют неудовлетворённость от контактов с медициной, но и просто-напросто быстрее выздоравливают.
    Задавать вопросы - это Ваше право на информированное добровольное согласие, а отвечать на них профессиональная обязанность медицинского работника участвующего в Вашем лечении (врача, консультанта, медицинской сестры, администратора).
    Итак, задаём вопросы врачу:

1 Какую операцию Вы мне рекомендуете?

Попросите врача объяснить смысл хирургического вмешательства. Если в организме планируется что-то удалить или восстановить, уточните почему это необходимо. Хирурги для лучшего объяснения смысла вмешательства нередко для пациентов делают рисунки (схемы) с иллюстрацией того, что, как и зачем будет осуществляться. Поскольку всегда известно несколько способов хирургических вмешательств при одном и том же заболевании (в том числе отличающихся различной травматичностью), стоит поинтересоваться о том, почему из имеющихся нескольких хирургом выбран именно тот, который предлагается Вам.

2. Почему мне необходима операция?

Понятно, что для проведения операции должны существовать серьёзные причины. Некоторые операции призваны уменьшить или ликвидировать болевую симптоматику. Другие направлены на устранение неприятных симптомов или нарушения нормального функционирования органов. Существуют операции целью которых является уточнение диагноза. Хирург обязан объяснить пациенту цель операции. Убедитесь в том, что вы поняли, каким образом операция решит проблему Вашего здоровья.

3. Какие есть альтернативы хирургическому вмешательству?

Далеко не всегда хирургическое вмешательство является единственным способом лечения. Лекарственные препараты и другие нехирургические процедуры в ряде случаев способны более или менее значимо помочь пациенту. Вы должны выяснить в чем риск нехирургического лечения и сколь велик риск лечения хирургического. Чем больше Вы будете знать о положительных и отрицательных сторонах разных видов лечения, применяемых в Вашем случае, тем более правильное решение сможете принять. А ведь окончательное решение о том, каким всё-таки методом лечиться принимать будете именно Вы.
Существует ещё один подход - наблюдение, в процессе которого пациент совместно с врачом наблюдают динамику заболевания во времени. Если со временем пациенту становится хуже, необходимость хирургического лечения может становиться более очевидной, если становится лучше - появляется возможность его отложить, не исключено, что на весьма долгий срок.

4. Какой положительный эффект предполагается получить от операции?

Необходимо выяснить ответ на вопрос о том, что всё-таки даст операция. Понятно, что например, протезирование тазобедренного сустава позволит человеку передвигаться практически как здоровому.
Следующий существенный вопрос - сколь долго будет продолжаться ожидаемый положительный эффект от операции? Для некоторых ситуаций эффект оперативного лечения оказывается достаточно кратковременен, для других - это излечение на всю жизнь, для третьих - через некоторое время требуется повторное оперативное вмешательство.
Когда обсуждаются вопросы ожидаемого эффекта операции, стоит быть реалистичным. Нередко пациенты ожидают очень многого от хирурга, и в итоге оказываются неудовлетворенными. Здесь помогут известные врачам и опубликованные в научной литературе данные об ближайших и отдалённых результатах хирургического лечения конкретного заболевания. Поэтому о данной статистике имеет смысл спросить врача конкретно.

5. Каков риск для моих здоровья и жизни от предполагаемого оперативного вмешательства?

    Любое оперативное вмешательство несёт в себе риск осложнений и побочных эффектов. Именно поэтому всегда необходимо совместно с врачом взвесить соотношение риска и ожидаемого положительного результата.
    Осложнения могут возникнуть перед оперецией, непосредственно во время операции и после неё. Осложнения - это такие незапланированные, иногда малопредсказуемые ситуации, как реакции на анестезию (наркоз), избыточная кровопотеря, инфекция, повреждения рядом лежащих органов и т.д. Некоторые пациенты имеют заведомо повышенный риск определённых осложнений, обусловленный особенностями их сопутствующих заболеваний и (или) получаемой медикаментозной терапии.
    Большинство осложнений специалисты могут (и должны) предусмотреть.
    Необходимо прямо задать вопросы о возможных осложнениях во премя операции и возможных проблемах после неё. В первую очередь пациент должен занть о том, в какой мере он может испытывать послеоперационную боль и какими средствами эта больбудет уменьшена. Известно, что профилактика боли в период операции и её минимизация после неё не только облегчают трудное психологическое состояние больного, но и способствуют его быстрейшему выздоровлению.

6. Что будет, если я решу не соглашаться на операцию?

Имея подробную информацию о риске и предполагаеммых положительных эффектах операции, Вы вправе принять решение об отказе от медицинского вмешательства. В этом случае стоит спросить хирурга о том, какие предполагаемые последствия для организма он видит в случае такого отказа. Будет ли сильнее боль, будет ли утяжеляться течение болезни и Ваше состояние, могут ли имеющие место проблемы пройти самостоятельно (без хирургического вмешательства)?

7. Где я могу получить "второе мнение" по поводу необходимости и вида операции?

Получение "второго мнения", то есть профессионального суждения по Вашей медицинской ситуации ещё одного компетентного специалиста - эффективное средство пациента для избавления:
а). от неизбежной субъективности одного, пусть даже очень грамотного, врача,
б). от его материальной заинтересованности в проведении именно операции.
Понятно, что идти на операцию стоит только в тех случаях, когда она действительно необходима. Однако, ни для кого не секрет, что хирурги любят свою работу, а в ситуациях, когда эта работа ещё и оплачивается сдельно, стремление много оперировать может становиться очень значимым и потому небезопасным. По этой причине в современных (пока зарубежных) программах медицинского страхования получение пациентом "второго мнения" предусматривается как обязательный компонент оплачиваемой страховой компание медцинской помощи. В Росии же его можно получить бесплатно, воспользовавшись своим правом на консилиум. Имейте ввиду, что во избежания повторных исследований специалисту, который будет давать Вам "второе мнение" необходимо предоставить максимум информации о результатах ранее проведённой диагностики (амбулаторную и стационарную медицинские карты, рентгенограммы и т.п).

8. Каков опыт конкретного хирурга в проведении данного вида операций?

Наилучший способ минимизировать риск хирургического вмешательства - выбрать хирурга, который:
а). в прошлом имеет большой опыт этого типа операций,
б). в настоящее время делает их достаточно часто ("достаточно часто" означает не менее 100 операций в год).
В цивилизованных странах информация о количестве произведённых каждым хирургом операций и о частоте положительных результатов и осложнений является открытой. У нас пока иначе, но это совершенно не в интересах пациентов. Понятно, что задавать такие вопросы непосредственно хирургу представляется пока непривычным. Тем не менее, поскольку "ставка не меньше чем жизнь", то такую информацию пациенту могут (и в соответствии с законодательством обязаны) предоставить заведующий отделением или заместитель главного врача по лечебной работе.

9. Где лучше оперироваться?

Вопрос из наиважнейших. Помните, как активно обсуждался вопрос - где же (и кто!) будут оперировать первого Президента России. Уже неоднократно говорилось о том, что существенно по своим возможностям отличаются не только отдельные врачи, но (иногда в первую очередь) и медицинские учреждения. Известно, что лучше всего оперироваться в клиниках, имеющих максимальный опыт данного вида операций, для которых таковые являются повседневной "рутинной" (даже если это операции на открытом сердце) работой. Поэтому, если предлагают сделать операцию и, судя по всему, её делать необходимо, ещё не факт, что делать её необходимо в медицинском учреждении, где с пациентом о ней ведётся разговор. Понятно, что совершенно объективной информации о качестве медицинской помощи в конкретном медицинской учреждении внутри этого учреждения пациент не получит. Здесь снова необходимо второе, причём максимально независимое от рекомендующего операцию учреждения мнение в форме ответа на вопрос - "где лучше всего".

10. Какой вид обезболивания (анестезии, наркоза) необходим в моем случае?

Обезболивание при оперативном вмешательстве бывает общим (наркоз), региональным (обезболивается какая-то часть тела - например рука, нога, при этом в отличие от наркоза сознание может быть сохраненено), местным. При местной анестезии обезболивается непосредственный участок вмешательства, например, с помощью введения в ткани операционного поля новокаина или его более современых аналогов. Каждый из видов анестезии имеет свои достоинства и свои недостатки. Поскольку вопросы боли во время и после операции, а также вопросы безопасности обезболивания непосредственно касаются пациента, их необходимо обсудить как с хирургом, так и с анестезиологом, который и отвечает за этот раздел работы. Квалификация анестезиолога не менее важна для успеха операции, чем квалификация хирурга, именно поэтому предусмотрено обязательное участие анестезиолога в получении информированного добровольного согласия пациента на операцию. Анестезиологу стоит задать вопросы о риске и возможных побочных эффектах предполагаемого вида обезболивания. Крайне существенным является получение анестезиологом от пациента сведений о постоянно принимаемых им лекарственных препаратах, фактах непереносимости тех или иных лекарств, об аллергических реакциях на них в прошлом.

11. Как долго после операции будет продолжаться восстановление к нормальному состоянию?

Ваш хирург должен рассказать Вам о том, какие ощущения Вы можете испытывать в процессе операции и после её завершения, что сможете (и не сможете) делать в первые часы, дни, месяцы после операции. Задайте вопрос о том, сколь долго Вы пробудете в стационаре. Выясните, понадобятся ли Вам непосредственно после операции и особенно дома какие-либо поддерживающие устройства или приборы.
Задайте вопрос о том, сколь быстро Вы сможете вернуться к привычной для Вас физической активности и трудовой деятельности. Следует узнать о том, что может послужить факторами, затрудняющими Ваше выздоровление. Например, какие грузы Вам нельзя поднимать и в какие промежутки времени после операции. Спросите, что Вы можете сделать для того, чтобы восстановление прошло максимально быстро.

12. Сколько это может стоить?

Один из самых актуальных вопросов. В зависимости от того, в какой системе оплаты медицинской помощи пациент получает услуги (обязательное страхование, добровольное страхование, бюджет) его финансовое участие в обеспечении качества помощи может отличаться. Целесообразно получить ответы минимум на три вопроса:
- какие услуги и лекарства гарантированы за счёт страховых или бюджетных средств?
- какие услуги и лекарства должен оплачивать сам пациент?
- какими платными услугами и лекарствами стоит дополнить обследование и лечение для достижения наилучшего их результата?

Лучше задать эти вопросы не только хирургу, но и эксперту Вашей страховой компании, которая обязана защищать Ваши страховые интересы, смысл которых - минимизировать расходы человека в случае необходимости получения им качественной медицинской помощи. Есть ещё один вопрос, но он возникает, когда становится понятно, что всё прошло хорошо - как отблагодарить специалистов за качественную работу? Получить ответ на этот вопрос можно не только у коллег-пациентов, самих медработников, но и обратившись к юридическим нормам отношений врач-пациент.