Побочные
                                              ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
 
При назначении медикаментозного гипотензивного лечения следует хорошо знать и всегда помнить о побочных действиях всех гипотензивных средств. Все они нарушают окислительно-восстановительные и метаболические процессы в глазу. В частности, все они обладают катарактогенным действием. Приводятся следующие наблюдения: у больных, страдающих Г. и принимающих миотики, катаракта обнаруживается в 80% случаев. У лиц такого же возраста не употребляющих миотики - катаракта обнаруживается только в 9% случаев (Г.С.Зарубин, 1969).
 
Кроме того, часто принимаемые парасимпатомиметические препараты вызывают гемералопию, медикаментозную миопию, фолликулёз конъюнктивы и другие осложнения. Интенсивное применение миотиков создает постоянную искусственную парасимпатикотонию, иммобилизацию и натяжение радужки, стойкий спазм сфинктера зрачка и цилиарной мышцы.
 
В мировой литературе имеется масса сообщений о развитии отслойки сетчатки в глазах с глаукомой и близорукостью после инсталляции миотических препаратов. Причем, это происходит тем чаще, чем сильнее был применен миотик. Миотики вызывают сильную тракцию цилиарного тела и это приводит к отрыву сетчатки от ora serrata.
 
Длительное применение миотиков, особенно группы антихолинэстеразных, могут вызвать "миотический иридоциклит", выражающийся в отложении глыбок пигмента на заднем эпителии роговицы и передней капсуле хрусталика, образовании флокул и кист каймы зрачка, образовании задних пигментных синехий.
 
В Одесском НИИГБ и ТТ было доказано, что пилокарпин, адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин резко нарушают кровоснабжение глаза. Наилучшим среди них оказался пилокарпин, а адреналин, адрено-пилокарпин и клофелин столь резко нарушают гемоциркуляцию в глазу, что приводят к ишемии переднего отдела глаза. Они выступают против их применения, поскольку эти препараты резко нарушают и без того нарушенную при ОУГ гемомикроциркуляцию в глазу. Считают, что если 3-х разовая инстилляция пилокарпина не нормализует ВГД - то это является прямым показанием к хирургическому или лазерному лечению ОУГ.
 
Кроме того установлено, что
клофелин у лиц страдающих бронхиальной астмой вызывает тяжелое осложнение: значительное уменьшение бронхиальной проходимости. Это сопровождается резким уменьшением жизненной емкости легких, а в 50% случаев приводит к настоящему приступу удушья. Но поскольку все это развивается через 1-2 часа после закапывания клофелина, то редко связывается больными с глазными каплями.
 
Поэтому, прежде чем назначать клофелин, обязательно следует выяснить не страдает ли б-ой бронхиальной астмой или бронхитом с астматическим компонентом.
 
Даже наиболее мягко действующий и самый распространенный миотик -
пилокарпин, также дает серьезные побочные действия. Пилокарпин вызывает как местные так и общие системные осложнения. Из местных осложнений наиболее часто встречаются: миоз, спазм аккомодации, боли в области надбровий, подергивание век, кон-ая инъекция, выраженное катарактогенное действие, кисты радужки, отслойка сетчатки, повышение проницаемости барьера кровь - ВВ, уменьшение глубины ПК, различные местные аллергические реакции. В роговице, к-ве возникают дегенеративные изменения, приводящие к развитию "сухого" керато-конъюнктивита типа Сьегрена.
 
Грубые деструктивные изменения возникают в радужке, ЦТ, хрусталике; понижаются пороги психофизиологических тестов (фото-тест, механо-фосфен). Пилокарпин снижает запасы энергии в сетчатке и зрительном нерве, ухудшает состояние зрительного анализатора, изменяет цветовосприятие.
 
К общим осложнениям относятся: тошнота, рвота, спазм гладкой мускулатуры кишечника, слюно и слезотечение, повышенная потливость, отек легких, бронхоспазм.
 
Миотики в 1,5-2% случаев дают парадоксальные реакции - когда их закапывание приводит к повышению офтальмотонуса. Как видите, даже самый безобидный миотик таит в себе большие опасности.
 
Все это полностью относится и к другим современным и модным препаратам и в частности к b - блокаторным препаратам. Все современные b - блокаторные препараты как арутимол, оптимол, окупрес, тимолол и другие оказывают сильное негативное влияние на гемодинамику сетчатки, особенно на парамакулярный кровоток.
 
Многие исследователи подчеркивают, что хотя b - блокаторы, и, в первую очередь тимолол-малеат, и являются хорошими гипотензивными средствами, они могут вызвать тяжелейшие осложнения, вплоть до смерти. Так, за 7 лет (с 1978 по 1985 гг.) в США описано 32 смертельных исхода, связанных с применением тимолола в виде глазных капель. А сколько смертей было не описано - неизвестно. У 50% больных, пользовавшихся закапыванием b - блокаторов, возникают побочные реакции в виде нарушения ритма сердца и бронхоспазм различной степени выраженности.
 
Профессор С.Н.Федоров со своими сотрудниками доказывают, что все
гипотензивные препараты - это сильные сосудистые яды, что длительно их употребляя, мы сначала губим, убиваем всю сосудистую систему глаза и только затем переходим к хирургическому лечению и удивляемся, почему оно не помогает. Поэтому они, совершенно справедливо, настаивают на более решительном отказе от консервативного лечения и призывают как можно раньше переходить на хирургическое.
 
Очень узкий зрачок (1-2 мм в диаметре), который образуется при употреблении миотиков, создаёт неблагоприятные условия для зрения, что особенно заметно у пожилых людей с выраженным склерозом хрусталика. Освещённость сетчатки в глазах, получающих миотики, снижена в дневное время в 2-3 раза, а в вечернее - в 10-15 раз. (А.П.Нестеров, 1983). Поэтому, в целом ряде случаев, назначение миотиков приводит к невозможности исполнения служебных обязанностей и даже самообслуживания и это, по мнению Хармса, является прямым показанием к назначению хирургического лечения.
 
Кроме того, установлено, что закапывание
Пилокарпина, не говоря уже о более сильных миотиках, приводит к значительному сужению поля зрения из-за узкого зрачка. Сильное уменьшение поля зрения наблюдается при ширине зрачка в 2 мм и меньше. А поскольку уменьшение поля зрения при глаукоме является одним из главных, наиболее значимых критериев течения заболевания, то применение даже пилокарпина, перед врачебным осмотром или исследованием функций глаза, может привести к искажению результатов, неправильным выводам об эффективности лечения. Правда, с использованием лазера, появилась возможность уменьшить миоз у б-ых пользующихся миотиками - методом фотомидриаза. Двукратное облучение радужки с интервалом в одну неделю иногда позволяет расширить зрачок на один миллиметр.
 
Не являются безобидными медикаментами и
ингибиторы карбоангидразы, такие как диамокс, фонурит, диакарб и др. Они могут вызвать тяжелейшие осложнения, особенно при длительном применении. В лёгких случаях появляются покалывание и онемение в пальцах рук и ног, чувство усталости, ощущение тяжести в животе, депрессия. В более тяжелых случаях интоксикации - тошнота, похудание, снижение либидо. На 1985 год зарегистрировано 76 случаев развития апластической анемии, вызванной длительным применением диамокса, возникает облысение.
 
  Не следует забывать и о тахифилаксии, то есть о быстром снижении лечебного эффекта применяемого препарата. Как пилокарпин и, особенно, b - блокаторы могут вызвать тахифилаксию и проводимое лечение перестаёт давать какой-либо гипотензивный эффект.
 
  Изменения в переднем отделе глаза, возникающие под влиянием антихолинэстеразных препаратов (эзерин, прозерин, нибуфин, фосфакол, армин, тосмилен) являются неблагоприятным фоном для АГО. В послеоперационном периоде у таких больных часто возникают осложнения в виде гифем, иридоциклитов, повышения ВГД. Поэтому лечение антихолинэстеразными препаратами следует прекращать не менее чем за 3-4 дня до оперативного вмешательства.
 
                                                            
Проблемы современных методов лечения
 
  Медикаментозное и хирургическое лечение фактически нацелено на понижение ВГД вместо того, чтобы улучшить основной метаболизм коллагена. Среди людей с глазной гипертензией, только те, у кого обнаруживается глаукомотозная экскавация, являются «претендентами» на снижение зрения. Обратимость прогрессии глаукоматозной экскавации иногда наблюдается после фильтрующих операций (“bleb”), но не достигается медикаментозным лечением. Согласно обзору литературы, необходимо уменьшение ВГД до 30% от исходного, чтобы обратить глаукомотозную экскавацию, вот почему уменьшение ВГД в большинстве случаев лечения клинически малоэффективно, т.к. незначительное снижение скорости прогрессии все равно сопровождается потерей зрения. Глазные капли бета-блокаторов могут несколько уменьшить ВГД (в среднем на 6 мм рт. ст., предотвращая дальнейшую потерю периферического зрения в течение 3-6 лет), но не улучшают кровоток в глазах. Медикаментозное лечение в большинстве случаев (53%) глаукомы даже не в состоянии управлять ВГД в течение хотя бы 4 лет. Лазерная хирургия не в состоянии управлять ВГД у 23% на первом году и у 70% через 10 лет после операции. Более 50% должны прибегать к медикаментозному лечению через 2 года после операции. Сама глаукома увеличивает риск катаракт в 2.9 раза, но после хирургической операции риск увеличивается в 14.3 раза.
 
  Побочные эффекты лекарств используемых при глаукоме – реальная проблема, возникающая у 62% пациентов, что не позволяет рекомендовать это лечение. Капли бета-блокаторов обычно вызывают побочные эффекты, включающие: низкое артериальное давление, спутанность сознания, депрессию, головокружение, головную боль, слабость, выпадение волос, изменения кожи и ногтей, понос, тошноту, бронхоспазм, и увеличение уровня холестерина. В среднем, пациенты с глаукомой «забывают» принять лекарство в течении 112 дней каждый год. 30% испытывают побочные эффекты типа изменения ритма сердца, застойной сердечной недостаточности и затруднения дыхания. Сотни фактически умирают каждый год от дыхательных расстройств, вызванных лекарствами применяемыми при глаукоме. Одно исследование установило, что 80% пациентов с глаукомой лечащиеся бета-блокаторами имели депрессию, в то время как последняя наблюдалась лишь у 26% пациентов с серьезными глазными проблемами которые не принимали эти лекарства. Капли бета-блокаторов, используемые при глаукоме имеют другие серьезные влияния на биохимию организма. Тимоптик, например, уменьшает ЛПВП при увеличении ЛПНП, что увеличивает риск сердечного приступа на 17%. Начиная с причины сердечных приступов около{о} половина всех смертных случаев в этой стране, этот увеличенный риск представляет главную проблему. Когда бета-блокаторы не в состоянии управлять ВГД, переходят на лечение другими лекарствами с еще худшими побочными эффектами, например ингибиторы карбангидразы (Ацетазоламид), которые увеличивают кровоток в сетчатке, но могут вызвать почечные расстройства, усталость, летаргию, анорексию, потерю в весе, депрессию, деменцию, потерю либидо, а иногда апластическую анемию. Решение о фармакотерапии глаукомы часто базируется на результатах исследования ПЗ, которые показывают прогрессию болезни только у 43% пациентов.
 
Многие медикаментозные средства могут фактически вызвать глаукому.
Кортикостероиды в форме глазных капель, разрушенных эмульсий, пилюль, ингаляторов и инъекций – частый триггер, так как эти лекарства полимеризуют молекулы в системе дренажа глаза и ингибируют формирование и репарацию коллагена и гликозаминогликанов необходимых для поддержания нормальной структуры и функции решетчатой пластинки глаза и трабекулярной сети. Стероидные глазные капли в 7 раз увеличивают риск глаукомы. Нет никакого безопасного уровня использования кортикостероидов. Даже гормональная мазь и ингаляторы с кортикостероидами могут вызвать увеличение ВГД. Кортикостероиды увеличивают окислительные процессы, которые вредят фагоцитарной способности клеток в системе дренажа глаза.
 
Многие применяемые лекарства могут вызвать острые приступы глаукомы у восприимчивых людей. Атрофия зрительного нерва может быть вызвана лекарствами, которые ощелачивают ионы металла подобные цинку (например
Йодохлоргидроксикум и Этамбутол), поэтому необходимо профилактически дополнительно назначать препараты цинка для всех пациентов с таким лечением. Токсичностью на зрительный нерв, как известно, обладают Аспирин, Ибупрофен, транквилизаторы, антидепрессанты (например Литий, ингибиторы МАО), антибиотики (например Хлорамфеникол, Изониазид, Этамбутол). Дефекты остроты зрения, вызванные этой токсичностью обычно приписываются другим причинам (глаукома). Даже фиксаторы, используемые во многих глазных каплях, могут вызвать хроническое воспаление глаза и ухудшить глаукому. Хлорид бензалкониума используемый для изготовления («консервирования») глазных антиглаукомных капель Тимоптик, Бетоптик, Оптипроналол, и Окупресс увеличивает симптомы сухого глаза на 250%. Merck производит неконсервированные глазные капли бета-блокаторов – OcuDose («Искусственная слеза»), которые уменьшают проницаемость роговичной поверхности глаза на 44%, в то время как вышеперечисленные капли увеличивают ее на 8% за счет повреждения мембран эпителиоцитов роговицы. Используемые концентрации капель обладают по отношению к роговице токсичностью, которая поддерживается накоплением препарата в тканях. Такие фиксаторы как хлорид бензалкониума и тимеризол, используемые в растворах для контактных линз, также могут приводить к накоплению токсического уровня этих веществ в мягких контактных линзах, таким образом подвергая воздействию роговицу каждый раз при ношении линзы. Хроническое воспаление и реакции аллергии, запущенные такими токсическими химическими веществами могут привести к депонированию воспалительных белков в системе дренажа глаза и увеличению ВГД, повышая риск глаукомы. Воспаление парокулярной ткани может уменьшить качество дренажа крови и лимфы из глаза, что ухудшает внутриглазную гидродинамику и увеличивает активность свободных радикалов, которая вероятно является первопричиной повреждения нервных клеток при глаукоме.
 
 Глаукома связана не только с артериальной гипертензией, но также и с гипотензией. Гипотензивное лечение снижает артериальное давление в период сна, что может существенно уменьшить приток крови к диску зрительного нерва, приводя к дефектам полей зрения. При систолическом АД ниже 140 мм рт. ст., у пациентов с глаукомой скорость повреждения поля зрения увеличивается в 4 раза. Большинство пациентов с глаукомой, которые прогрессивно теряют зрение, имеют тенденцию к спонтанной агрегации тромбоцитов в крови.
 
Многие лекарства могут преципитировать (осаждаться), вызывая приступ закрытоугольной глаукомы. В частности к ним относятся антигистаминные средства.
 
      
Бетаблокаторы могут вызвать расстройства дыхания у людей с астмой и эмфиземой. Они могут вызвать нарушения сердечного ритма, а в старшем возрасте даже инфаркт. Около 25% принимающих их испытывают сонливость, депрессию, потерю памяти, снижение полового влечения.
 
      
Производные эпинефрина вызывают учащение сердцебиений и аритмию, повышение общего кровяного давления, головные боли, дрожь в руках и беспокойство. Они расширяют зрачок, и те, кто имеет катаракту, могут заметить увеличение ореолов. Миотики, сужая зрачки, затуманивают зрение и нарушают ночное видение. Они могут вызывать близорукость, слезотечение, боли во лбу и в глазах, аллергические реакции.
 
     
Ингибиторы карбоангидразы дают свой набор побочных эффектов: сонливость, потерю аппетита, кожный зуд и жжение. Что ещё хуже, они нередко связаны с образованием камней в почках и апластической анемией (болезнью клеток крови). Этот класс лекарств вызывает тяжёлые побочные эффекты примерно у половины пациентов, что в два раза превышает средний уровень других средств от глаукомы. Поэтому они применяются только тогда, когда не помогают капли.
 
ЕЩЁ несколько слов
 
  - Во-первых, ряд капель имеет побочные реакции, они влияют на общее состояние пациента, противопоказаны при заболеваниях сердца, легких, при обменных нарушениях.
  - Во-вторых, с помощью лекарственных средств мы вторгаемся в сложную систему. Ведь уменьшая продуцирование внутриглазной жидкости, мы не только снижаем внутриглазное давление, но и уменьшаем питание хрусталика, который омывается этой жидкостью, получая из нее необходимые вещества. И часто на фоне лекарственного лечения глаукомы происходит развитие катаракты, то есть "одно лечим, другое калечим".