Диспансер
К вопросу диспансеризации больных с глаукомой как
основного метода снижения инвалидности
 
ГОУ ВПО РГМУ, г. Москва, Россия. 2009 г.
 
Своевременное выявление и диспансерное наблюдение за больными глаукомой имеет важное значение для исхода данного заболевания, а больные глаукомой требуют постоянного врачебного наблюдения. Как известно, для эффективного проведения диспансеризации в современных условиях необходимо уточнение приоритетных контингентов, нуждающихся в таком наблюдении в качестве действенной меры первичной и вторичной инвалидности.
 
Естественно, что в плане первичной профилактики лиц с глаукомой особое внимание должно быть обращено на население с высоким уровнем риска инвалидности; в плане вторичной - на инвалидов, имеющих неблагоприятный прогноз, грозящий утяжелением инвалидности.
 
По данным литературы глаукома занимает одно из ведущих мест, в структуре слепоты в развитых странах мира 14-16 % . А в России, по сведениям Е.С. Либман, глаукома занимает I место в нозологической структуре инвалидности по зрению 24 % .
 
Исследования, проводимые по первичной инвалидности вследствие глаукомы в регионах России, говорят о том, что она составляет 17-37%.
 
Наиболее высокие ее показатели отмечены в Самаре, Архангельске, Москве, Московской области, Ярославле, Кемерово. Наиболее низкие - в Башкортостане, Пензе и Северной Осетии .
 
У городских жителей слепота на один глаз составила 8,22 на 10 тыс. населения, у жителей сельской местности - 8,85 на 10 тыс. населения . По сведениям Федерального научно-практического Центра МСЭ и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ), 60 % впервые освидетельствованных больных оказалось с IV стадией процесса с полной двусторонней слепотой .
 
В течение 5 лет нами было проведено клинико-эпидемиологическое исследование 260 инвалидов вследствие глаукомы. Выявлено, что при первичном освидетельствовании во ВТЭК в связи с полной или почти полной утратой зрения были признаны инвалидами I группы - 50,3 % больных, II - 25 % и III - 24,7 %.
 
За время наших наблюдений распространенность инвалидности в связи с первичной глаукомой составила 0,39 на 10 тыс. населения. Среди рабочих она была 0,6, а среди служащих - 0,35 на 10 тыс. населения. Распространенность слепоты на один глаз составила 0,15, на оба - 0,2 на 10 тыс. населения.
 
Инвалидами чаще всего становились больные из-за позднего взятия их на диспансерный учет с первые выявленной глаукомой в 3 и 4 стадиях процесса. Среди них превалировали мужчины - 68 %, в возрастной группе 51-70 лет до 62 %, количество пенсионеров составило - 77,2 %. Что говорит о недостаточном качестве оказываемой им, до получения инвалидности офтальмологической помощи, только 60 % больных, ставших впоследствии инвалидами, получали регулярное профилактическое лечение. Остальные имели его лишь в состоянии острого приступа или при резком снижении зрительных функций на один или оба глаза.
 
У больных впервые освидетельствованных во ВТЭК острота зрения составила:
 
 - полная слепота (0 - счет пальцев) - 50,6 %;
 - практическая слепота (0,1-0,03) - 18,4 %;
 - тяжелое слабовидение (0,04-0,1) - 8,8 %;
 - острота зрения 0,2-0,5 - 16,9 %;
 - острота зрения 0,6-1,0 - 4,4 %;
 - анофтальм 0,9 %.
 
Выявлено, что больные глаукомой, ставшие впоследствии инвалидами потеряли зрение через 10-15 лет после взятия их на диспансерный учет.
 
Число оперативных вмешательств у данных больных составило - 64,9 %. Хирургическое лечение они обычно получали во II-III стадии процесса - 61,7 %. После проведения этого вида лечения большинство больных, в последствии ставших инвалидами, потеряли зрение через 5-10 лет. Ухудшение зрительных функций, у данного контингента лиц в 71,1 % было связано с прогрессированием глаукомы и в связи с другой офтальмопатологией - катарактой в 34,1 %, при наличии афакии в 16,6 % и миопии в 14,2 % случаев. И сопутствующих заболеваний гипертонической болезни у 16,8 %, сахарного диабета у 11,3 %, ИБС у 23,0 % и атеросклероза у 75,2 % инвалидов.
 
Социальная защита и помощь, больным и инвалидам вследствие первичной глаукомы, зависит от проведения организационно массовых мероприятий, направленных на профилактику, выявление и своевременное ее лечение. Где основную роль играет уровень санитарно-просветительных мероприятий и ознакомление населения с этим видом глазной патологии.
 
Сведения, полученные о лицах с далекозашедшей и абсолютной глаукомой, показали, что 72,8 % больных своевременно не обратились к врачу из-за незнания признаков данного заболевания. В 50 % случаев первичной слепоты от первичной глаукомы становится позднее обращение к врачу. Оптимизации состояния работы по профилактике слепоты от глаукомы можно добиться путем ознакомления населения через средства массовой информации.
 
Необходима разработка методических приемов для реабилитации проведения профосмотров населения и диспансерного наблюдения за выявленными больными. До конца не выверенными остаются вопросы по ранней диагностике первичной глаукомы и методы оказания больным с данной патологией необходимой медицинской помощи. Недоисследованы социальные факторы, определяющие группы риска, дающие возможность целенаправленного проведения профосмотров и сокращения материальных затрат на их осуществление.
 
Недостаточно изучены аспекты социально-трудовой защиты инвалидов в связи с глаукомой, по нашим данным, более 70% которых составляют лица пенсионного возраста.
 
Полученные сведения о распределение по видам выполняемого труда у инвалидов до освидетельствования выявили, что лица занятые квалифицированным физическим трудом составили - 41 %, неквалифицированным физическим трудом - 35,9 %, интеллектуальным трудом - 15,4 %, не работали - 7,7 %.
 
Необходимость реабилитация больных и инвалидов относится к числу важнейших медико-социальных проблем современности, к решению которой привлечены усилия передовой общественности многих стран мира. В современном понятии социальная защита и помощь представляет собой систему деятельности, предусматривающую комплекс государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на сохранение здоровья, предупреждение утраты трудоспособности, а также возможное возвращение инвалидов к общественно-полезному труду.
 
Первый этап реабилитации - это изучение категории лиц с тяжелыми зрительными нарушениями и определение контингента больных, нуждающихся в восстановительном лечении.
 
Второй этап реабилитации - это медицинская помощь, объединяющая все лечебные меры для восстановления здоровья инвалида.
 
Важнейшей формой медицинской помощи является диспансерное наблюдение за инвалидами по зрению в связи с глаукомой. По нашим данным потребность больных ставших инвалидами вследствие первичной глаукомы составила: в хирургической помощи - 43 % лиц, а в консервативной (медикаментозной и физиотерапевтической) в 100 % нуждается каждый инвалид.
 
Третий этап реабилитации - социальная помощь инвалидам, для него необходимы научные исследования в области социальной офтальмологии, предусматривающие рациональное трудовое устройство слабовидящих и слепых в условиях современного индустриального производства. Совокупный анализ различных факторов дает возможность правильно ориентировать их дальнейшую трудовую деятельность.
 
Выявленные данные о распределении инвалидов, освидетельствованных впервые, по рекомендациям к трудовому устройству, определили следующую картину:
 
 - трудоустроен рационально - 1,8 %;
 - нуждается в рациональном трудовом устройстве - 7 %;
 - нуждается в изменении профессии - 1,8 %;
 - может выполнять работу в специальных условиях - 7 %;
 - нуждается в направлении в школу для первичной и социальной реабилитации 1,8 %;
 - не подлежат трудоустройству - 80,6 % лиц, в основном пенсионеры.
 
В шестидесятых годах прошлого века в ЦИЭТИНе Е.С. Либман и Т.А. Мелкумянц впервые была разработана научно обоснованная система трудового устройства инвалидов по зрению на предприятиях общества слепых, что обеспечивало правильный выбор вида и условий труда в соответствии со зрительными возможностями инвалида и состоянием его здоровья.
 
Необходимо и в настоящее время широко использовать созданную в ФЦЭРИ специальную систему, включающую медицинскую, психологическую, социологическую, идеологическую, профессионально-трудовую программы для восстановления трудоспособности инвалидов по зрению, в том числе и вследствие первичной глаукомы. Данная реабилитация будет способствовать восстановлению трудовой и общественной активности лиц со зрительными расстройствами. Так же необходимо осуществлять профессиональное обучение инвалидов для приобретения ими доступных и показанных им профессий с учетом бывших специальностей.
 
Профессиональная реабилитация инвалидов должна базироваться на исследованиях в области офтальмологии, офтальмоэргономики, физиологии труда и других областях знаний. Особое внимание должно уделяется качеству и рациональности трудового устройства инвалидов I и II групп, работающих на производственных предприятиях общества слепых, где им создаются специальные условия, учитывающие функциональные возможности незрячих.
 
Социальными факторами, препятствующими трудовой деятельности инвалидов вследствие глаукомы, слеует считать сложность их трудового устройства из-за низкого уровня образования и квалификации, преклонного возраста и плохого здоровья.
 
Как показывают полученные нами данные, необходимо проведение мер, способствующих предупреждению слепоты и инвалидности в связи с первичной глаукомой.
 
Прежде всего, это:
- улучшение санитарно-просветительной работы, особенно среди лиц, занятых физическим трудом;
- активная диспансеризация населения с целью раннего выявления глаукомы с широким применением скрининговых методик;
- организация эффективного диспансерного обслуживания выявленных глаукомных больных, со своевременным проведением оперативного (лазерного и хирургического), а также терапевтического методов лечения.
 
Среди инвалидов с данной патологией необходимо улучшить работу по оказанию им социальной защиты и помощи. Реализация этих мер будет способствовать решению важнейшей задачи по профилактике и снижению слепоты и инвалидности больных глаукомой.
 
P.S.
   Слова последних трех абзацев не берите в голову - это очередное пуканье в воду тунеядца-демагога от медицины. Делать этого никто не будет. Государству это не надо. У медицины в лице её крупных руководителей уже многие десятилетия нет никакого интереса внедрять новые методы профилактики, не зарабатывая на внедрении, причём, не зарабатывая по-крупному. За наплевательство на профилактику заболеваний штатные руководители системы здравоохранения никакой ответственности не несут. Здравоохранение превратилось в мощную отрасль экономики, а профилактика болезней эту отрасль экономики активно подрывает. Как говорится, петушки к петушкам, курочки — к курочкам. Показная любовь к человечеству у медиков высокого полёта демонстрируется отдельно, непоказная любовь к прибылям — отдельно. От рядовых медиков здесь мало что зависит, поскольку их знания и возможности предельно ограничены.
 
  Одной из основных причин роста в России числа заболеваний глаз, в том числе, приводящих к инвалидности, является развал системы диспансеризации населения. Об этом заявила ещё в 2005 г. на пресс-конференции главный офтальмолог бюро медико-социальной экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития РФ Елена Либман. Прошедшие года только подтвердили импотенцию Минздрава, который как статист констатирует факт, но не более того.
  И как эта Либман радостно улыбается сообщая такую весть всему миру. Цинизм медиков общеизестен.
 
Ну наконец-то сами признались (2014г)
 
К вопросу о диспансеризации по глаукоме в свете реформы отечественного здравоохранения
 
   В зарубежной офтальмологии вследствие отличий государственного устройства и организации здравоохранения основной удар делался не на обеспечение здоровья широких масс населения, а на  экономическую эффективность.
В настоящее время перед отечественной офтальмологией встали задачи по реорганизации диспансеризации по глаукоме в подобном же ключе.
  По данным главного офтальмолога России В.В. Нероева на  2013 год в России насчитывается 13 635 врачей-офтальмологов.  Обеспеченность врачами-офтальмологами в среднем по России составляет порядка 1 на 10 000 населения. Учитывая переход  отечественного здравоохранения на новые рельсы, при отработке  модели диспансеризации в новых условиях необходимо принимать во внимание экономическую эффективность.  Показано,  что охват диспансеризацией по глаукоме широких масс населения по возрасту (после 40 лет) не является эффективным, более рационален скрининг  по глаукоме в фокус-группах (родственники больных глаукомой и т.д.).
  За последние 5 лет заметных сдвигов на государственном уровне в вопросах раннего выявления и диспансеризации глаукомы  не отмечалось.
 
Источник Новости глаукомы N32
 
  Какие могут быть сдвиги когда строится капиталистическое общество, при котором здоровье населения не нужно ведь много безработных. Цели капитализма далеки от целей масс населения и противоположны. Будет ещё больший рост инвалидности по глаукоме.
 
Дополнение
 
Длительное наблюдение за пациентами с глаукомой
 
   
Определение  динамики глаукомного процесса и активное выявление признаков его прогрессирования являются    главной задачей процесса длительного наблюдения - диспансеризации больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Однако, несмотря на  многочисленные исследования, которые проводятся в области изучения этиологии и патогенеза ПОУГ, а также методические рекомендации по ведению и лечению данной группы больных, в настоящее время у большинства пациентов (86,0%) происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию (Алексеев В.Н. и соавт.,2011).   
   К сожалению,
прогрессирование глаукомного процесса наблюдается и при стабильном давлении, хотя от уровня офтальмотонуса зависит скорость изменения функций органа зрения при глаукоме. Именно длительное наблюдение за пациентами с ПОУГ позволило авторам установить факт прогрессирования глаукомного процесса независимо от выбранного метода снижения ВГД. Хотя отчетливо прослеживается, что более медленное прогрессирование наблюдается при хирургическом гипотензивном  вмешательстве. Таким образом, опираясь на приведенные статистические данные при  длительном наблюдении за глаукомой, авторы указывают, что стабилизированной глаукомы не бывает.   
 
Материал подготовила
к.м.н. И.Р. Газизова, январь 2014
 
 
Источник Новости глаукомы N30