Хворый 2
 
Как бороться с врачами. В помощь практикующему больному
 
Асклепий Хворый
 
Глава 5
 
ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ
 
  Думаю, читатель уже не сомневается в том, что медицина тяжело больна. Не сомневаются в этом и врачи, и медицинские чиновники. Так, к примеру, заместитель директора по науке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко РАМН профессор А. Линденбратен (Россия) в одной из своих статей, имея в виду медицину, прямо пишет: «Надо ускорить лечение отрасли».
 
  Кстати, этого уважаемого профессора я без всяких сомнений могу назвать доктором. Я был приятно удивлен его искренним стремлением очистить «авгиевы конюшни» медицины и честностью позиции. Доктор Линденбратен увидел многие причины кризиса, но, к сожалению, далеко не все. Это и понятно — «лицом к лицу — лица не увидать».
 
  Врачи-чиновники постоянно перестраивают и «улучшают» медицинскую систему, или, говоря иначе, ее лечат, но делают это не поставив толком диагноз. Ну что же, мы, больные, попробуем им в этом помочь.
 
Мы часто слышим от эскулапов: «Не занимайтесь самолечением». Почему же они применяют двойной стандарт и сами занимаются этим с таким упорством? Ведь несмотря на все их потуги, как мы уже убедились, состояние медицины не улучшается. Да по тем же самым причинам, по которым неподготовленный больной не может вылечить сам себя!
 
  Здесь я должен сделать отступление и сказать, что не совсем разделяю отрицательное мнение врачей о самолечении и, более того, считаю, что иногда, в современных условиях, оно остается для больного последней надеждой. Но хочу подчеркнуть: самолечение должно быть подготовленным. Подробнее об этом мы поговорим в гл. 16. Чиновникам же от медицины я категорически запретил бы заниматься ее лечением по двум причинам. Во-первых, они не заинтересованы в прогрессивных реформах, а во-вторых, среди них просто нет необходимых для этого специалистов. Эти утверждения я постараюсь обосновать, но скажу сразу: наука доказывает, что медицину можем вылечить только мы, больные, то есть общественность. Прав, ох как прав был Наполеон, когда сказал, что к созданию новых артиллерийских орудий нельзя привлекать артиллеристов!
 
  О корнях проблемы мы уже, отчасти, говорили в гл. 2. Это, прежде всего, наличие у врачей аморальных принципов, идущих еще от пресловутой врачебной клятвы, а также изначальная закрытость медицины от широкой общественности.
 
Общество просто не заметило, что врачи поставили себя над ним, прикрываясь демагогическими заявлениями о том, что только специалист от медицины может разбираться в вопросах медицины. Они говорят нам: «Не суйте свой нос в чужой вопрос». Однако, строго говоря, медицина и здравоохранение — это не одно и то же, и работа системы здравоохранения подчиняется законам вовсе не медицинским. Но каким?
 
Существует раздел прикладной математики, исследующий работу систем, состоящих из множества взаимодействующих элементов — теория систем. На ее законах, в частности, базируется наука об управлении — менеджмент. Но, как известно, с математикой у врачей довольно туго и науке управления они, за редким исключением, не обучались.
 
    Большинство руководителей (медицины. — А. Х.) не являются специалистами в области управления.
    (А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
Группа руководителей российского здравоохранения в конце девяностых годов ушедшего века прошла в Великобритании при Манчестерском университете курс менеджмента. По высказываниям некоторых из них, то, что они там узнали, повергло их в состояние, близкое к психологическому потрясению. Чиновники поняли, сколь далеко отстояло их руководство медициной от действительно научного управления.
 
Но даже в тех странах, где менеджмент в медицине уже завоевал прочные позиции (например, США), научные методы управления встречают со стороны врачей колоссальное сопротивление. Почему? Да потому, что менеджеры начали расставлять все «по местам», в том числе и врачей.
 
В 80-х — 90-х годах в США, Великобритании и других странах, ставших пионерами внедрения медицинского менеджмента, на первом этапе реформы управления к руководству медициной были привлечены менеджеры «со стороны» — не имевшие прежде непосредственного отношения к здравоохранению. Очень скоро «прижатые» менеджерами врачи «запищали», что в медицине есть некая особая специфика, которая не позволяет использовать методы управления, с успехом применяемые во всех прочих сферах человеческой деятельности. Да, «специфика», несомненно, существует, но она совсем иного толка и читатель отчасти с ней уже ознакомился.
 
Поняв, чем им грозит наведение подлинного порядка в здравоохранении, врачи-чиновники спохватились и срочно стали готовить медицинских менеджеров из своей среды. В результате революция в медицине не состоялась.
 
Теперь предлагаю вам глубже ознакомиться со «спецификой» медицины.
 
С точки зрения теории систем, медицина является частью замкнутой многоуровневой динамической системы «общество — медицина». Само собой разумеется, что если считать целью существования и развития медицины поддержание и улучшение состояния здоровья людей, то она должна быть объектом управления. Субъектом же управления должно выступать все общество в лице каких-то специальных институтов.
 
Выполняется ли это условие? Существуют ли необходимые общественные институты? Только в некоторых демократических странах есть их зачатки. Фактически же даже там медициной управляют вышедшие из врачебной среды чиновники, никак все общество не представляющие и не имеющие никаких официальных стимулов к улучшению здравоохранения. Зарплата и социальный статус чиновника, впрочем, как и врача, не зависят от качества медицинского обслуживания. А ведь качество это может быть выражено в конкретных показателях. Скажем, в количестве вылеченных за какой-то период больных и в уровне смертности на обслуживаемой территории.
 
Конечно, с критериями оценки качества не все так просто, но ведь чиновники от медицины и врачи всячески тормозят их разработку. Почему? Потому, что это им не выгодно!
 
    Большинство врачей избегают стандартизации оказываемых ими услуг, регламентации того, что вправе требовать пациент.
    (Под знаком реформ». «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
В последнее время, под давлением общества, врачи Украины и России как будто начали разрабатывать критерии качества медицинской помощи, но, на самом деле, речь идет только о стандартизации услуг. Качество трактуется только как предоставление определенного набора услуг. Вместо объективных критериев оценки результатов лечения нам подсовывают «медико-технологические протоколы лечения больных» — такое «мягкое» название врачи предлагают вместо понятия «стандарты медицинской помощи». Но дело даже не в названии, а в том, что больному такой-то болезнью по «протоколу» будет предоставлено одно, другое и третье… а дальше «хоть трава не расти».
 
Иными словами, результаты такого «стандартизованного» лечения никого, кроме самого больного, как и теперь, волновать не будут.
 
Сейчас ни чиновники, ни врачи обществу не подотчетны. Лечучреждения и врачи не несут перед больными и обществом фактически никакой ответственности за плохое лечение и за врачебные ошибки.
 
Согласно теории систем, в замкнутой системе объект и субъект управления взаимодействуют посредством каналов управления и обратной связи. Посредством каналов управления субъект (общество) воздействует на объект (медицину), а по каналам обратной связи получает информацию о состоянии объекта [1, 2].
 
Та же теория демонстрирует, что обрыв и каналов управления, и обратных связей однозначно и неминуемо ведет к разрушению системы.
 
В случае с медициной общество утратило, а точнее говоря, никогда не имело каналов управления при наличии каналов обратной связи. Иначе говоря, больные видят все безобразия медицины, но механизма воздействия на нее не имеют. Хотя, нет, один канал все-таки есть. Это, конечно же, бюджетное финансирование. Но достаточно ли этого, когда распределением поступающих средств занимаются все те же чиновники? Чьи интересы они отражают, о ком заботятся?
 
Социологам известно, что главной целью всякого неподконтрольного обществу чиновника является личная выгода, прежде всего, материальная. Такой чиновник всегда заинтересован в сохранении и расширении своей бесконтрольности и любые реформы «шьет на себя».
 
Из всего вышесказанного можно сделать весьма интересные выводы. Главный: система «общество — медицина» инвертирована, т. е. перевернута с ног на голову. Медицина является не объектом, а субъектом управления и управляет обществом, хотя, к счастью, и не во всех сферах. Инвертированы, соответственно, и каналы. Каналы обратной связи фактически используются чиновниками, как каналы управления.
 
На практике это выглядит примерно так. При формировании государственного бюджета врачи-чиновники объявляют обществу: «Вы видите как плохо мы вас лечим, сколь ужасны цифры медицинской статистики? Это от того, что нам не хватает средств. Дайте нам необходимую сумму и мы, проведя реформы [в тексте книжного оригинала пробел].
 
    Ни один главный врач не пойдет на сокращение штатов, поскольку ему это не выгодно… В (медицинских — А. Х.) учреждениях вместо сокращения штатов стали появляться новые службы — отделы маркетинга и менеджмента, информационные и экономические.
    (А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
Есть места, где врачей действительно не хватает, например, сельская местность. Но псевдореформы, естественно, обходят село стороной.
 
Интересно, что на всю Российскую империю в начале XX века было примерно 14 тыс. врачей. Это меньше, чем сегодня, скажем, в Киеве. Кстати, к началу 1901 года в Киевской губернии врачей всех ведомств, включая военное, было 660, при том, что население одного только Киева составляло 500 тыс. человек (сейчас ок. 2,5 млн.).
 
Понятно, что медицинским чиновникам выгодно, чтобы больных было больше, а статистика страшнее — всегда есть повод для увеличения штатов и финансирования. А больше финансирование — больше можно украсть.
 
    Тезис о том, что болезнь легче и дешевле предупредить, чем лечить, справедлив в отношении дешевизны, а значит не выгоден.
    (А. Линденбратен. «Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
Выгодно это и рядовым врачам. Больше больных — больше взяток, а там где оплата производится сдельно, в зависимости от количества принятых больных (есть кое-где и такое), больше оклады.
 
Прошу заметить, дорогие читатели, что медики не заинтересованы как в выздоровлении больных, так и в их смерти. Ведь если больные вымрут, то кто же будет кормить врачей? Но чем хуже состояние больного и чем дольше он болеет, тем больше денег можно с него «скачать».
 
    Плохо было бы врачу, если бы никому не было плохо.
    (Пословица)
 
Из уже известного можно предположить, что, на самом деле, главной целью нынешней системы здравоохранения является не лечение больных, как это декларируется, а материальная выгода медицинских работников. Если это так, то в ней за многие годы должно было стихийно сложиться множество неформальных механизмов и связей, направленных на достижение такой цели. Этому во многом способствовало и то, что «семена» неформальных отношений были вброшены еще в древности. Я имею в виду рассмотренные нами в гл. 2 заботу врача о материальном благополучии учителя и семейственность (клановость) профессии. Мы не будем обращаться к системе медицинского образования — она мало отличается от прочих образовательных систем, за исключением, разве что, более выраженной семейственности. В поисках механизмов обогащения обратим наш взгляд на лечебные учреждения.
 
Сначала о взятках. В государственной медицине стимулами врача — к поборам, а больного — к подачкам выступают действительно низкая зарплата врачей и веками существовавшие между врачом и больным отношения. Ведь в то время, когда каждый врач еще не был «винтиком» системы, а имел частную практику, лечение было платным. С оформлением медицины в единую государственную систему в общественном сознании на уровне взаимоотношений врач — больной почти ничего не изменилось.
 
Больные интуитивно чувствуют, что «ничто хорошее бесплатно не бывает» и готовы платить.
 
То, что мы, больные, платим или преподносим в виде подарка врачу, как правило, и в нашем сознании и юридически, формально даже не подпадает под понятие «взятка». Ведь взятка — это когда берущий выдвигает какие-то условия за свои услуги, а дающий платит перед получением этих услуг. Здесь же нам условия известны заранее, без объявления. Лечить нас в общем-то никто не отказывается. Но вот будет ли результат? Оплата же за лечение выглядит как простое выражение благодарности. Впрочем, многие больные знают, что если «благодарность» не выражать достаточно часто и в определенном объеме, процесс лечения может застопориться.
 
    Один врач жалуется другому:
 
    — Пациенты пошли все какие-то неблагодарные.
 
    — И не говорите, коллега. Если так пойдет и дальше, то нам с вами придется брать взятки.
 
По данным фонда ИНДЕМ, в России за 2001 год в бытовой сфере сумма взяток в области медицины занимает первое место и составляет, как минимум, 600 млн. рублей (ок. 20 млн. долл.). Для сравнения: на втором месте взятки за поступление в вузы — 400 млн. (ок. 13 млн. долл.). При этом отмечается, что реальные цифры, возможно, в три раза выше.
 
    Один больной — другому:
 
    — Учти, что наш врач болен зеленухой.
 
    — Краснуху знаю, желтуху знаю… Он что, позеленел?
 
    — Нет, он подарков не принимает — берет только зелеными.
 
Я думаю читатель согласится, что система кое-как выполняет функцию лечения только благодаря неформальным отношениям на уровне врач — больной. Но это полбеды. Особенно страшно то, что если раньше, вне системы, врач лечил бедного за меньшую плату, а иногда даже бесплатно, то сейчас он не хочет делать различий. Бедным — коих в Украине и в СНГ большинство — «благодарность» за лечение обычно не по карману.
 
Чем выше находятся врачи и чиновники на служебной лестнице, тем большую часть своих «левых» доходов они черпают из бюджета и меньшую — от поборов с больных. И наоборот… Но, в конечном счете, каждый получает свой «кусок мамонтятины». За многие годы сложилась некая система тарифов. Размер «куска» зависит от многих факторов и сильно отличается у разных категорий чиновников и врачей, но главное, иногда существенно превосходит официальную зарплату.
 
    — Интересные наши врачи.
 
    — Почему?
 
    — Деньги от больных берут и говорят: «Не волнуйтесь».
 
По достоверным данным за 2002 год, в Украине при зарплате хирурга высшей категории в эквиваленте примерно 70 долл., фактический доход может превышать эту цифру в 10 и более раз. Анестезиологи берут за операцию взятку в размере своей месячной зарплаты.
 
Интересное исследование провела украинская общественная организация «Антикоррупционный форум» вместе с центром «Социс Гэллап». «Врачи ежемесячно платят мзду зав. отделением, тот — главврачу и т. д. В Киеве, чтобы получить должность врача, надо дать 500 у.е. Должность «главного» стоит в 20 раз дороже…10 % медиков подтвердили, что качество медуслуги напрямую зависит от стоимости подарка, но не считают сумму презента до 50 гривень (ок.10 у.е. — А. Х.) взяткой. 74 % врачей возмущены: пациенты сами развращают их подачками. …Треть опрошенных признались, что за продвижение по служебной лестнице им приходилось давать взятки. Чем выше статус медучреждения, тем больше на халатах «грязных» пятен… Больше половины медиков никогда не станут бороться против взяточников-коллег»[26].
 
Вместе с тем нельзя не сказать и об «обиженных» категориях. К таким можно отнести тех, кто достаточно далеко отстоит как от бюджета по вертикали, так и от больных по горизонтали. Сюда входят, к примеру, врачи диагностических центров и отделений, поликлиник. Понятно, что больные, находясь в меньшей зависимости от них, бывают не столь благодарны, как хирургам или лечащим врачам стационаров. Но и здесь врачи находят весьма оригинальные пути к кошельку больного.
 
Например, в одном из диагностических отделений всем больным, в том числе и мне, предлагалось купить в аптечном киоске, находящемся этажом ниже, два одноразовых шприца по 50 копеек. Во время исследования одним шприцем больным вводили диагностический препарат. Теперь задачка с одним неизвестным: куда подевались вторые шприцы? Я думаю, вы уже догадались, что неформальные связи с аптекой позволяют смекалистому врачу и продавцу киоска иметь пусть небольшую, но стабильную прибавку к зарплате.
 
Несколько иным путем пошел другой «обиженный» новатор — заведующий рентгеновским отделением. Всех больных, приходящих на исследование в строго назначенное время, он ошарашивал вопросом: «Пленку принесли?» После, естественно, отрицательного ответа тут же следовало любезное предложение врача купить пленку у него за 10 гривень. Больные, конечно же, соглашались. Уже получив снимок, все желающие могли не без удовольствия узнать в аптечном киоске, расположенном при входе в больницу, что та же пленка стоит там 8 гривень.
 
Надо сказать, что неформальные связи некоторых врачей и чиновников с аптеками подчас иначе как дружбой и назвать-то нельзя. Медикаментам, поступающим по линии гуманитарной помощи, «лишним» (и не только) лекарствам и препаратам, закупаемым лечебными учреждениями для своих нужд, часто уготован совсем не тот путь, который изначально был предписан. Чтобы упростить дело, некоторые начальники пошли еще дальше и открыли собственные аптечные киоски на территории руководимых ими лечебных учреждений.
 
Широта мышления и предприимчивость медиков в том, что касается личных доходов, иногда просто поражает. Так, к примеру, начальник отделения одного из военных госпиталей по совместительству являлся, фактически, основателем коммерческой медицинской фирмы с иностранным капиталом. Офис же фирмы располагался на территории ведомого им отделения. И это при том, что военнослужащие по закону не имеют права заниматься коммерческой деятельностью.
 
    Приходит врач к пациенту и говорит:
 
    — У меня для вас две новости, хорошая и плохая. С какой начнем?
 
    — С плохой.
 
    — У вас гангрена обеих ног.
 
    — А какая же хорошая?
 
    — Я нашел покупателя на ваши кроссовки.
 
Впрочем, чему тут удивляться, если в том же госпитале ветеранам и инвалидам отказывают в положенном по закону бесплатном предоставлении необходимых лекарств, но, в то же время, в палатах «люкс» с так называемым «евроремонтом», сделанным за бюджетные средства, лечат за деньги больных, не имеющих никакого отношения к армии, но имеющих тугие кошельки.
 
Во многих «бесплатных» лечебных и диагностических учреждениях часть услуг делают платными, естественно, незаконно. Например, в большинстве киевских поликлиник всем, кому были назначены некоторые исследования и процедуры, предлагалось «добровольно» внести пожертвование в некий фонд развития медицины района, причем в виде четко означенной суммы.
 
А что же сельские врачи?.. Казалось бы, уж они-то что могут взять с беднейшего крестьянина? Здесь мне вспоминается рассказ, который я услышал от одной сельской женщины. В районе, где она проживает, одна врач обслуживает несколько сел. Из своего монопольного положения врач постаралась извлечь максимальную выгоду. При всяком удобном случае — по поводу и без повода — она напоминала всем в округе, что никого не боится. Ведь случись что — всегда придут к ней. И вообще, вела себя почти хамски. Так, неоднократно случалось, что проходя мимо огорода моей рассказчицы, врачиха спрашивала ее, к примеру: «Федоровна, а что, капуста у тебя уже поспела? А у меня вот что-то сидит на месте». Ясно, что в переводе это означало: «Федоровна, давай мне капусту, а то лечить не буду!» И приходилось давать. Таким образом монополистка обирала всю «подвластную» территорию.
 
    — Доктор, меня преследуют мысли о самоубийстве.
 
    — Тогда попрошу предоплату.
 
К чему я привел такое множество примеров? А к тому, что не слишком верьте крокодиловым слезам врачей, когда они говорят о низкой зарплате. К вопросу об их зарплате мы еще вернемся.
 
Теперь же я предлагаю взглянуть на проблему с несколько иной стороны. Посмотрим с позиций науки, на каких принципах осуществляется в медицине кадровая политика. Ведь в словах печально известного классика «кадры решают все», согласитесь, есть резон. А решают они если и не все, то очень многое.
 
В различных сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине, кадры на протяжении всей истории развития общества формировались как бы стихийно. Но в 80-х годах прошлого века появились математические модели, позволяющие отбирать, в том числе и кадры, формировать элитные группы и прогнозировать их развитие. Эти же модели показали, что кажущаяся стихийность формирования элит на самом деле подчиняется определенным математическим закономерностям. В СССР этой проблемой занимались доктор технических наук А. Ефимов и математик В. Кутеев. А. Ефимову принадлежит и первенство в применении полученных моделей к общественным элитам [3].
 
Элита, элитная группа — чисто научные термины, означающие совокупность элементов, в чем-то лучших, чем остальные. Кого во врачебной среде можно отнести к элите? По определению вполне логично считать, что таковой должны быть врачи, работающие в наиболее престижных и высоких по рангу лечебных учреждениях и медицинские чиновники всех уровней. Хотя ясно, что если подходить строго, то нет единой элиты, но есть много разноуровневых элит и элитных групп.
 
Большинство из нас всегда считало само собой разумеющимся, что на руководящую или просто более ответственную и потому лучше оплачиваемую работу выдвигаются лучшие представители профессии — самые знающие, опытные, порядочные, с задатками руководителя. Так ли это в медицине? Кто определяет — есть ли все эти качества у претендента на должность?
 
Считается (и в этом есть доля правды), что лучше всего сотрудника знает его непосредственный (ближайший к подчиненному) начальник. И действительно, в большинстве случаев оценка работника его непосредственным начальником является решающей при назначении. Но это чисто субъективная оценка!
 
При оценке подчиненного начальник (рекомендатель) непроизвольно принимает сам себя за некий эталон. В претенденте же на должность он видит либо своего преемника, либо — будущего сотрудника. И здесь кроме таких факторов, как личная симпатия и профессиональные качества, на первый план очень часто выступают семейственность, преданность и участие претендента в «кормлении» начальника. В том же, что касается только профессиональных качеств, обычно диапазон выбора определяется как «пусть и чуть хуже, лишь бы не намного лучше». Почему «не лучше»? А чтобы не «подсидел», чтобы самому не выглядеть дураком на фоне подчиненного.
 
Модель демонстрирует, что при описанных правилах приема в элитную группу (когда отбор производит начальник), через некоторое время, после многократных шагов по отбору членов группы и замене ее руководителя на одного из членов группы (а это процесс естественный), и сама группа, и ее «шеф» деградируют неудержимо. Даже если изначально все члены группы и ее начальник были выдающимися, преданными декларируемым целям личностями, через некоторое время группа будет состоять из их полных антиподов, т. е. худших из худших.
 
А. Ефимов приводит классический, на мой взгляд, пример воздействия способа формирования элиты на ее судьбу. Монашеский орден францисканцев был основан Франциском Ассизским как орден аскетов-подвижников, чтобы вести работу по поддержанию веры среди бедняков. Но через некоторое время после смерти своего основателя орден, оставив идею нищенствования, превратился в банкира католической церкви!
 
Мне же вспоминается другой пример из истории, а именно трансформация Мальтийского ордена госпитальеров, первоначально ставившего целью оказание медицинской помощи раненым и больным, во влиятельнейшую военно-политическую организацию. Надеюсь, что наша медицина до этого не дойдет.
 
Мы уже знаем, что объективных критериев оценки качества работы врача в медицинской системе не существует. Больные могли бы, конечно, рассказать о своих лечащих врачах более, чем кто-либо другой. Но они-то как раз полностью отстранены от оценки врача. Отстранены от оценки и его коллеги по работе. Таким образом, именно описанная выше модель «претендент — рекомендатель» работает в здравоохранении «на полную катушку». А это значит, что за долгие годы существования медицины как государственной системы врачебные элиты трансформировались в клики.
 
«Клика» — понятие из математической теории игр. Это группа участников игры с общими интересами, чьи связи между собой явно не заданы. Противоположность «клики» — «коалиция»: группа с ясными, формально заданными связями. Любое иерархически устроенное руководство должно выглядеть как коалиция благодаря жестко заданным формальным связям. Но в деградирующих элитах идут два процесса — ухудшение моральных и деловых качеств и укрепление личной взаимозависимости. Так в медицине теряют свое значение связи и личные качества, существующие для обеспечения лечебного процесса, и усиливаются связи и личные качества, способствующие удовлетворению личных интересов.
 
Если из элитной группы в первую очередь выбывают лучшие, то система является системой с отрицательной обратной связью. В этом случае группа деградирует очень быстро. Но именно отрицательная обратная связь имеет место при существующей кадровой политике в медицине. Начальник-рекомендатель (на первом этапе — лучший представитель группы) идет на повышение, а его место занимает один из подчиненных.
 
Из теории систем известно, что системы с отрицательной обратной связью очень устойчивы. На этом основании А. Ефимов высказал гипотезу, что деградирующие элитные группы, заканчивая эволюцию, превращаются в очень устойчивые клики.
 
Если это так, то сравнение многими больными медицинского сообщества с мафиозным кланом отнюдь не выглядит сильной натяжкой.
 
Нарисованная картина будет выглядеть однобоко, если не сказать о том, что существуют и элитные группы с положительной обратной связью. Такие примеры можно найти в спорте. Из сборной команды, как правило, всегда первыми выбывают наихудшие. А в спорте с фиксируемым результатом эталоном является зачетный показатель. При этом формирование элиты практически никогда не связано с родством, преданностью тренеру и т. п.
 
Блестящее подтверждение точности упомянутых математических моделей можно проиллюстрировать известным всем футбольным фанатам событием именно из области спорта. Модели доказывают, что чем выше относительный уровень качества удаляемого из элитной группы члена, тем быстрее она деградирует. А теперь вспомните, как ударила по киевскому футбольному клубу «Динамо» «продажа» его безусловного лидера А. Шевченко в итальянский «Милан». Руководство клуба ожидало, что команда станет играть хуже, но даже представить не могло — насколько.
 
В завершение темы элит постараюсь ответить на, возможна, возникший у вас вопрос: «А как же тогда объяснить то, что в верхи медицинской иерархии попали такие прекрасные люди и выдающиеся врачи, как, например, Н. Амосов или А. Шалимов?» Теория и здесь дает ответ.
 
Во-первых, в работе любой динамической системы могут быть сбои. Не исключено, что именно «сбоями» и объясняются случаи «прорыва» уважаемых академиков в верхние уровни элиты.
 
Во-вторых, что более вероятно, здесь сыграл роль фактор так называемой «прополки». «Прополкой» А. Ефимов назвал изъятие из элитной группы ее членов по каким-то критериям. При прополке могут изыматься как наихудшие, так и наилучшие элементы. Пример с А. Шевченко — типичный случай прополки по последнему варианту, а увольнение с работы, к примеру, прогульщика и пьяницы — по первому. Оказывается, могут существовать периоды в развитии элит, когда прополка становится решающим фактором в их формировании. Так, во время войны, как это ни кощунственно звучит на первый взгляд, происходит естественный процесс отсева худших руководителей. Именно по этой причине СССР получал после войн (и Гражданской и Отечественной) молодых талантливых маршалов, министров, директоров. Когда угроза Отечеству исчезает, главным формирующим фактором вновь становится личная преданность — элита пропалывается наоборот.
 
Если теперь мы обратимся к фактам из личной биографии Н. Амосова и А. Шалимова, то узнаем, что они оба начали свою медицинскую карьеру незадолго до начала Великой Отечественной войны, оба в годы военного лихолетья получили громадный практический опыт. Стремительный карьерный рост обоих начался именно после войны, что как раз и объясняется тем, что во главе медицинской элиты всех уровней в то время оказались действительно хорошие руководители, отбиравшие, в свою очередь, хорошие кадры. Но минули мирные десятилетия, Н. Амосов недавно ушел из жизни, А. Шалимов давно перешагнул пенсионный возраст, а новых фигур такого же масштаба на горизонте не наблюдается. Все просто — для хороших врачей «эскалаторы карьеры» остановились.
 
Когда-то выдающийся педагог и воспитатель А. С. Макаренко главным своим воспитательным принципом сделал такой: «в коллективе, для коллектива, через коллектив». И это не случайно, т. к. социальной психологии давно известно огромное влияние коллектива на формирование личности. Именно благодаря этому принципу А. Макаренко удавалось перевоспитывать развращенных улицей беспризорников в приличных людей.
 
А теперь скажите: кого может воспитать медицинская клика? Если вам неоднократно приходилась иметь дело с молодыми врачами, то вы не могли не заметить, что обычно они чем-то разительно отличаются от «старых волков». И отличие это явно не только в возрасте и отсутствии опыта. У многих вчерашних студентов четко просматривается вера в чистоту медицинских идеалов и искреннее желание помочь больному. Но посмотрите на такого врача-идеалиста лет через пять — десять и вы не увидите в нем и тени высоких помыслов. Почему? Да потому что, попав в окружение клики, он был вынужден принять действующие в ней «правила игры». А правила эти мы уже знаем. Принцип «играй по нашим правилам или убирайся» в коллективах действует жестко.
 
Таким образом, кроме условий отбора, влияющих на состав группы и учитываемых моделями, несомненно присутствует еще и фактор «порчи» случайно попавшего в группу хорошего элемента. А это также ускоряет деградацию группы. Понятно, что в группе с положительной обратной связью вместо «порчи» может иметь место улучшение.
 
На основании того, что нам уже известно о болезни медицины, попробуем поставить ей точный диагноз. Если прибегнуть к аналогии, то вполне можно сравнить каждого члена медицинского сообщества с клеткой биологического организма. Здоровы клетки — здоров организм. Если в здоровом организме возникают клетки с нарушенными функциями, они уничтожаются. Если же больные клетки начинают стихийно размножаться, поражая здоровые ткани — это раковая опухоль. Особенностями раковых опухолей является то, что они не выполняют в организме никаких полезных функций, усиленно потребляют для своего роста питательные ресурсы и являются, по сути, бессмертными, т. к. в клетках, их составляющих, нет механизмов, ограничивающих продолжительность жизни.
 
Но разве не этим и занимаются и медицинские клики — сообщества больных клеток? И не вспоминаются ли вам сами собой слова «мафия бессмертна»? Вывод вполне очевиден: медицина стала раковой опухолью на теле общества! Впрочем, в больном обществе, она может быть только одним из метастазов. Рак же, особенно в поздней стадии, лечится, как правило, хирургически! Опухоль просто удаляют. Иначе говоря, необходимо полное разрушение существующей системы здравоохранения и построение новой, на других принципах. Конечно же, эти процессы должны идти параллельно. Рак, как известно, если его своевременно не лечить, убивает. И здесь я далек от аллегорий, ибо сегодня медицина убивает людей более, нежели лечит.
 
Теперь, когда врачи, дочитавшие книгу до этой строки, возможно ругают меня последними словами, а психиатры даже подыскивают в своем арсенале диагноз для автора, самое время сказать, что они тоже страдают при существующей системе. Не все, конечно, но большинство — точно. Ведь та нездоровая нравственная атмосфера, в которой они работают, конечно же, сказывается на нервах. А нервы, как говорят сами врачи, первопричина всех болезней. Талантливый и честный врач не может считать нормальным, когда дорогу к профессиональному росту ему переходит бездарный коллега-подхалим или родственник какого-то начальника. И, самое главное, врач должен получать достойную зарплату, а не прибегать для обеспечения своего достатка к массе аморальных и противозаконных ухищрений. Рядовые врачи, конечно же, прекрасно видят, как жирует за их счет антиэлита и это не может их устраивать.
 
Мы с вами уже много знаем о болезни медицины, но еще не касались фатальных причин перманентного кризиса здравоохранения! Думаю, что это как раз то, что врачи пытаются представить как «специфику».
 
Представьте себе такую ситуацию. У вас в ванной протекал кран и вы вызвали слесаря. Слесарь потребовал деньги за работу вперед, перевернул в кране старую прокладку другой стороной и ушел. Через день ваш кран снова протек. Вы опять вызвали слесаря и потребовали возврата денег. На что он возразил, что взял деньги не за прокладку, а только за работу — за то, что приходил, крутил гайки, тратил свое рабочее время.
 
Вы, конечно же, скажете, что этот слесарь — мошенник, и будете правы. Вы, возможно, скажете также, что такая ситуация маловероятна, что сантехники, несмотря на их «добрую» репутацию, денег вперед не берут и прокладки старые на новые меняют, причем хозяин квартиры может наблюдать за «процессом».
 
Но именно описанная выше ситуация, по сути, имеет место при лечении в большинстве случаев. Причем больные уже настолько к этому привыкли, что не замечают мошенничества врачей и считают плату за невыполненную работу, и даже предоплату за работу, которая либо будет сделана — либо нет, само собою разумеющейся.
 
    Приходит сантехник к врачу с больным горлом. Тот посмотрел горло, дает больному порошок и говорит:
 
    — Попринимайте недельку. Если не поможет — позвоните.
 
    Через месяц засорилась у врача раковина и к нему по вызову пришел тот же сантехник.
 
    — Ну что, — спрашивает врач, — помогло вам мое лекарство?
 
    — Нет, — отвечает тот, — лечился народными средствами.
 
    Посмотрел сантехник раковину, насыпал в середину какой-то порошок и собирается уходить.
 
    — Как, и это все? — спрашивает врач.
 
    — Пока все, — отвечает сантехник. Если не поможет — через недельку позвоните.
 
Конечно же, такое положение было не всегда. Если бы уже известный нам Первый Врач вместо того, чтобы вытащить у Первого Больного занозу, загнал ее еще глубже, он вряд ли получил бы в награду кусок мамонтятины — скорее оплеуху.
 
Работа врачей может считаться выполненной полностью только в одном из четырех случаев.
 
1. Полное излечение болезни.
 
2. Улучшение состояния больного при невозможности излечения.
 
3. Поддержание стабильного состояния больного, при невозможности его улучшения.
 
4. Ухудшение состояния или даже смерть больного при условии, что врачи правильно и до конца боролись за его жизнь, но медицина оказалась бессильна.
 
Если работа врачей не укладывается ни в один из этих пунктов, их труд не должен оплачиваться! Врачи могут сколько угодно «крутить гайки», но если нет результата — не может быть и оплаты.
 
Я думаю, что читателю несложно представить, как все кардинально изменится при воплощении этого принципа на практике. Конечно же, тут есть некоторые сложности, но они, я уверен, разрешимы. В некоторых европейских странах, в частности в Нидерландах, правительства уже взяли стратегический курс на реализацию этого принципа, несмотря на то, что это, как ожидается, приведет к социальной напряженности из-за сопротивления врачей.
 
Гарантированное вознаграждение врачей, вне зависимости от результатов их работы, я назвал первой фатальной причиной кризиса медицины.
 
Удивительно, но только с появлением страховой медицины специалисты страховых компаний обратили внимание на вопиющий факт. Здравоохранение во всем мире — единственная отрасль экономики, где продавцы услуг (врачи) диктуют покупателям (больным), неразбирающимся в медицинских услугах, их объем и качество! Они же, добавлю, сами оценивают и качество лечения! В этом и состоит, на мой взгляд, вторая фатальная причина кризиса.
 
Мировая общественность наконец-то добилась от медиков признания за больными права свободного выбора лечащего врача. Однако во всех странах это право пока остается фактически пустой декларацией. Больным не предоставляется никакой информации, могущей служить критерием для выбора не только врача, но и лечебного учреждения. Каждый врач является для больного «котом в мешке». А ведь зная, что у одного врача, к примеру, за последний год 50 положительных отзывов больных, а у другого — ни одного, но есть пять умерших, вы, несомненно, выберете первого. Второй же — при правильной постановке дела в лечебном учреждении — будет вынужден сначала удешевить свои услуги, а не заработав «баллы» и на низкой ставке, оставить профессию врача. Кстати, сейчас в мире нет безработных врачей! Вам это, конечно же, о чем то говорит? Ситуация с выбором лечебного учреждения фактически аналогична, а в государственной медицине даже хуже.
 
Сидит врач в подземном переходе с табличкой «подайте безработному врачу на пропитание». Никто не подает ни копейки, но каждый день возле него останавливается мужик, смотрит минут пять, потом бросает врачу сто рублей и уходит. Однажды врач не выдержал и спрашивает мужика:
 
— Почему вы так щедры ко мне? Наверное я когда-то вылечил вас или кого-то из ваших близких?
 
— Нет, — отвечает тот, — просто я балдею от этого зрелища!
 
Отсутствие истинной свободы выбора врача и лечебного учреждения я считаю третьей фатальной причиной кризиса медицины.
 
Только в 2001 году и пока что только в США Министерство здравоохранения и социальных услуг начало готовить новые Правила, согласно которым застрахованные пациенты будут вправе получать достоверную информацию о врачах, совершивших медицинские ошибки, о соответствии их квалификации установленным профессиональным стандартам.
 
Согласно нынешним правилам, такие сведения могут быть сообщены пациенту советом медицинских экспертов только при подаче им жалобы и только с согласия самого врача!
 
Рассмотренные нами причины — три «кита», на которых твердо стоит плохая медицина. Отсюда вытекают почти все ее грехи. Без их устранения никакие реформы не приведут к нормальной, удовлетворяющей общество по всем параметрам работе системы здравоохранения!
 
Пока же общественностью были предприняты реальные попытки убрать только вторую причину, как самую очевидную и вопиющую. Для ее устранения (как и двух других, между прочим) между врачом и пациентом должно стоять третье лицо, которое может компетентно оценить объем, качество и стоимость медицинской помощи. Во многих странах, в том числе в Украине и России, таким лицом, согласно закона, стали страховые компании. Но может ли в действительности страховая компания быть беспристрастным и объективным арбитром? К этому вопросу мы еще вернемся.
 
А сейчас давайте вспомним, сколько усилий потратили врачи на представление себя героями, мудрейшими, святыми и т. д. Теперь, я думаю, читателю стали очевидными еще две цели строительства лжеавторитета. А именно — уход от контроля и ответственности. Ведь героям и ученым люди доверяют почти безгранично, не говоря уже о святых. Причем благодаря «авторитетности» врачей и медицины обе цели, опять же, достигнуты, как на уровне отношений системы здравоохранения с обществом, так и на уровне отношений врача с пациентом.
 
Глава 6
 
Куда пойти лечиться?
 
    Лечиться даром — даром лечиться
 
  Эта шутливая пословица, в общем-то, адекватно отражает настроения в медицинских кругах. Это именно тот случай, когда в шутке есть доля шутки. И нам, больным, совершенно не смешно, особенно если в кошельке «гуляет ветер», а здоровье — хуже некуда.
 
Ни для кого не секрет, что в странах СНГ (и не только в них) на самом деле существует не одна, а несколько медицин. В Украине и России их, как минимум, три. Одна — для большинства (бедных), другая — для среднего класса (ведомственная), третья — для высокопоставленных чиновников и богатых. Излишне задавать вопрос: «какая из них лучше?»
 
Конечно же, такое положение уже само по себе ненормально. Страны развитой демократии имеют одну медицину — одинаково хорошую для всех (в сравнении с нашей, конечно, а в действительности — тоже плохую). Мы же, пока что, должны исходить из существующего положения вещей и идти лечиться туда, куда позволяют наши возможности. Но и в этом случае у любого больного есть выбор.
 
До сих пор мы говорили, в основном, о медицине государственной. Но ведь уже существует довольно широкая сеть частных лечебных заведений. Причем период их работы достаточен для анализа деятельности и каких-то выводов. Справедливо ли бытующее и даже навязываемое обществу мнение о коммерческой медицине, как безусловно лучшей? Попробуем в этом разобраться.
 
Начнем с кадрового вопроса. Что говорит практика? Она свидетельствует, что ошибаются те, кто считает, что квалификация врачей, работающих в коммерческой системе, всегда выше, чем в государственной. И это вполне объяснимо, т. к. обе категории врачей заканчивали одни и те же учебные заведения. В коммерцию же ударились, в первую очередь, не самые лучшие, а те, кто имел больше возможностей. Возможностей же больше имели представители антиэлит государственной системы, как имеющие наиболее сильные неформальные связи и большие финансовые ресурсы. Не забудем также и их личные «пробивные» качества: амбициозность, угодливость, хитрость, нахальство и т. п. Почему антиэлиты бросились в коммерцию? Ответ вполне очевиден. В частную медицину пошли те, кто рассчитывал увеличить свои доходы. Однако, понимая, что «за просто так» больные платить не хотят, медицинские предприниматели были вынуждены искать и приглашать специалистов, действительно способных лечить. Но все-таки, по моим наблюдениям, «рефлексы семейственности», привычка к клановости и здесь взяли верх над заинтересованностью в качестве лечения. Вместо действительного качества «частники» достали из своего багажа старые и изобрели множество новых способов обмана больных.
 
    Поспорил украинский врач с американским — чья медицина лучше.
 
    — У нас, — говорит американец, — если пациент платит, то получает любое желаемое обследование, лечение… Ну, короче говоря, «заказывает музыку».
 
    — Ну-у, это у вас дискриминация! — отвечает украинский врач. — А вот у нас, в Украине, платит пациент или не платит — все равно — может заказывать музыку!
 
Больные подчас платят большие суммы, но не вылечиваются. К этим способам мы еще вернемся. Говоря же далее о кадрах, хочу сказать, что некоторые врачи «средней руки» нашли третий путь. Такие «последователи Труффальдино» успевают работать на двух хозяев — государство и частную клинику — ничуть не хуже бергамского слуги. Лично я знаю нескольких таких врачей.
 
Резюмируя, скажу, что пока не вижу в кадрах двух систем сколь-нибудь существенных различий. Но каков прогноз? Думаю, что в обозримом будущем такое положение сохранится. И причина здесь в том, что в коммерческой системе, при отсутствии механизмов общественного контроля и воздействия, единственным критерием успешности работы врача и всего заведения является их прибыльность. Она же сегодня абсолютно не зависит от качества лечения, но зависит от способности врача «качать» с больных деньги. Эта способность и становится главным критерием оценки кадров частной клиники. Принцип «претендент — рекомендатель» действует и в коммерческой системе.
 
    — Доктор, вы выписали мне счет?
 
    — Нет, вы еще слишком нездоровы для этого.
 
Как правило, все существующие на сегодня в странах СНГ частные клиники, очень небольшие, с малым штатом сотрудников. Этот штат обычно столь мал, что кроме ближайших родственников основателя — хозяина клиники — не позволяет включить в него никого другого. В том же, что набираются, прежде всего, родственники и очень близкие друзья, я думаю, вы не сомневаетесь. Ну а учитывая, что почти все основатели — представители врачебной клики, сделайте выводы сами.
 
Хочу дополнить картину тем, что многие частные клиники для придания себе видимости солидности стремятся иметь в штате одного-двух «свадебных генералов» — врачей, имеющих какую-нибудь ученую степень.
 
Именно такие часто работают сразу в двух системах — в государственной — ради пенсии, сохранения и расширения неформальных связей, получения новых ученых званий и т. п., а в частной — ради основного заработка. В какой системе они старательнее? Это риторический вопрос.
 
Больше того, некоторые из них до того обнаглели, что «отбывая номер» на государственной работе, не консультируют больных, но сообщают, где и когда они же консультируют платно. Именно так действует известная мне заведующая пульмонологическим отделением одной из киевских больниц.
 
Но давайте же посмотрим на выполнение коммерческой системой лечебной функции. Предположим, что некая частная клиника «К» лечила больного от болезни «Б». Больной стал чувствовать себя значительно лучше. По рекомендации врача он прошел дополнительное обследование, которое показало, что у него есть еще две болезни — «В» и «Г», которые тоже желательно бы полечить. Больной успешно прошел еще один курс лечения и вот, уже совершенно здоровый, рассказал своей семье и знакомым о том, как прекрасно лечат в «К». Вдохновленные его рассказом, больные члены семьи и знакомые дружно идут в «К» лечиться. Доходы «К» растут. Красивая картина? Была бы такой, если бы не две «мелочи» — наш больной не знал, что не был болен болезнями «В» и «Г», а болезнь «Б» через месяц после лечения вернулась в своем прежнем виде.
 
Фантастика? Нет, совершенно типичный и, более того, почти полностью повторяющий историю, произошедшую с автором этих строк, случай. В периодической печати неоднократно описывались подобные истории. А я «попался на удочку» еще будучи неопытным.
 
    Хирург — ассистенту перед операцией:
 
    — Каково состояние больного?
 
    — 10 миллионов долларов.
 
    — Тогда начнем…
 
В той же клинике, где меня «лечили», уже поняв что к чему, я имел небольшой разговор с молодой женщиной и ее матерью. Первая страдала невынашиваемостью беременности и уже имела два выкидыша. Оказалось, что ее лечат от «медленных» инфекций и она, после курса лечения уже третьей из найденных у нее болезней, пришла сделать контрольный анализ. Бедняжка, «вылечив» две инфекции, потратила уйму денег на лекарства и анализы, и была очень бледной — видимо от огромного количества принятых антибиотиков. Я рассказал им вкратце о своем «лечении» и посоветовал обратиться в другое лечебное заведение.
 
Вы, конечно, уже поняли, что для «выбивания» денег из больного и привлечения клиентов врачи вовсе не обязательно должны их вылечивать. Чтобы успешно лечить, необходимо иметь стремление к этому и знания, но этого у антиэлиты как раз и нет.
 
Многие коммерческие клиники, пользуясь беззащитностью больного перед медициной, работают, главным образом, над созданием иллюзии лечения и делают все, чтобы больные обращались к ним снова и снова. К тому времени, когда больной «прозреет», он, как правило, успевает расстаться с крупной суммой. Но обычно деньги заканчиваются раньше, чем наступает «прозрение».
 
Некоторые клиники, чтобы избежать ответственности и не терять репутацию, даже не берутся за лечение, а занимаются только диагностикой, причем условно гарантированной. То есть имеют конечный перечень болезней, которые могут диагностировать. В основном это различные инфекции, в том числе и широко распространенные — «медленные» или TORCH-инфекции. Благо, что современные диагностические средства очень развиты в этом направлении.
 
Причем неформальные связи частников с чиновниками государственной системы активно используются для сохранения за фирмами монополии на определенные прибыльные виды деятельности. Так, серологические методы анализа и многие биохимические исследования крови — фактически основа современной диагностики — не проводятся даже в большинстве крупных киевских государственных клиник. Хотя, по сути, для этого нужны не очень большие средства.
 
Если проанализировать деятельность частных лечебных заведений, то нельзя не заметить, что большинство их удовлетворяет следующим условиям:
 
— не требуют больших капитальных вложений;
 
— не требуют большого штата сотрудников;
 
— не занимаются лечением больных, имеющих тяжелое заболевание или состояние;
 
— берутся лечить только легко диагностируемые и очень распространенные болезни, с хорошо разработанными, эффективными схемами лечения;
 
Видимо, ограниченностью семейных кругов и небольшим перечнем «удобных» для лечения болезней и объясняется тот факт, что частных ЛУ великое множество и почти все они — карликовые.
 
Появился даже такой феномен, как «клиника одной клизмы» — ЛУ, вся деятельность которого построена вокруг аппарата для промывания кишечника, представляющего собой, по сути, немного усовершенствованную кружку Эсмарха. Процедура эта гарантированно полезная и без побочных эффектов практически для всех. Каких-то серьезных знаний от персонала не требуется, а отсутствие нежелательных последствий снимает проблему ответственности врача. Один сеанс «голливудского» промывания кишечника стоит в Киеве примерно от 15 у.е. Аппарат не простаивает. Да, по всему видать, «клизменные» врачи нашли в этой деятельности свой идеал.
 
Первой в СССР на «хозрасчетный», т. е. платный принцип работы перешла дерматовенерология. Считалось, что в венерических болезнях больной «сам виноват», а значит — «пусть платит». Но даже если бы это всегда было так в отношении болезней венерических, то при чем здесь кожные заболевания?
 
В начале XIX века в царской России во многих губерниях медпомощь была бесплатной для всех. А в Москве бесплатно лечились острозаразные, венерические больные и дети.
 
По признанию преподавателей медицинских вузов, сегодня чуть ли не каждый второй выпускник рвется в дерматовенерологию. Одна из причин этого в том, что в этой отрасли медицины, исходя, видимо, из приведенного выше рассуждения (уже самого по себе аморального), дан «зеленый свет» коммерциализации. Другие причины, по-моему, точно подмечены в этом анекдоте.
 
    Один врач спрашивает у другого:
 
    — Почему ты выбрал специальность дерматовенеролога?
 
    — Понимаешь, мои больные не будят меня среди ночи, редко умирают и никогда не выздоравливают.
 
Можно сказать, что коммерческая система «снимает сливки» с медицинской практики, что, в свою очередь, пагубно сказывается на системе государственной. За одну и ту же работу врачи двух систем получают несопоставимо разную зарплату. От этого страдает и без того нездоровая моральная атмосфера. Нередка практика, когда частными фирмами совершенно бесплатно и, конечно же, незаконно используется материальная база государственных клиник. Существуют и другие прямые и косвенные каналы перетекания государственных бюджетных средств в частную сферу.
 
Нельзя не сказать, что, по официальным данным на 2001 год, оплатить стоимость лечения могут не более пяти процентов населения Украины. При существующем способе сосуществования двух систем здравоохранения, отсутствии механизмов государственного и общественного контроля медицины и защиты больных, коммерческая система, как отпочковавшаяся от порочной государственной — метастаз раковой опухоли.
 
    «… Конкурировать на рынке могут только собственники рабочей силы, продуктов труда, средств производства. Когда все казенное, государственное — рынок будет лишь игрушкой или прикрытием разграбления казны и общества, что мы сегодня и наблюдаем».
    (В. Селюнин, российский экономист)
 
Однако надо честно признать, что за те немалые деньги, которые больные платят врачам коммерческой системы, последние поступились некоторыми своими привычками. Например, почти исчезла грубость, и даже появилась некоторая вежливость. В холлах и кабинетах присутствуют определенный комфорт и чистота. Врачи стали лучше следить за своим внешним видом.
 
Коммерческая медицина, как уже говорилось, вырвалась вперед, а иногда является просто монополистом в отдельных видах услуг, в частности, в некоторых видах диагностики. Вот, пожалуй, и все преимущества.
 
Но каков же ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы? Вы уже поняли, что большинство заболеваний «фирмачи» просто не лечат. Если у вас именно такое заболевание — готовьтесь к борьбе с врачами гос. системы. Но если перед вами встает проблема выбора, не спешите, даже если позволяют деньги, сразу отдавать предпочтение частной медицине.
 
Врач — пациенту:
 
— Нет денег? Идите в первую поликлинику!
 
Во-первых, если диагноз вашей болезни не совершенно очевиден для вас и врача, как, к примеру, очевиден перелом конечности, постарайтесь подтвердить его обследованием в обеих системах.
 
Во-вторых, сначала посмотрите, кто вас будет лечить в гос. системе. Вам может повезти на врача, тем паче, если еще есть и выбор.
 
В-третьих, небольшая «благодарность», в сравнении с оплатой частных врачебных услуг, может сделать врача государственной системы даже более старательным и внимательным, чем «фирмача».
 
Приходит пациент в бесплатную клинику и говорит врачу:
 
— Здравствуйте, бесплатный доктор!
 
— Здравствуйте, безнадежно больной пациент, — отвечает врач.
 
И последнее. Если вы обладаете достаточными средствами, а заболевание ваше серьезно, не искушайте судьбу — езжайте лечиться в страну, где уровень медицины значительно выше.
 
Глава 7
 
Страшная страховая медицина
 
Я подумал, что раз уж взял на себя смелость попытаться раскрыть причины и характер болезни медицины, то должен идти дальше. Ведь известно, что критиковать всегда легче, чем предлагать что-то конструктивное. Будучи реалистом, я не питаю особых надежд на то, что медики, ознакомившись с моей концепцией реформы здравоохранения, дружно возьмутся претворять ее в жизнь. Я не думаю также, что мое видение реформ является единственно верным, считаю свою концепцию только одной из множества возможных и предметом для обсуждения. Но, вместе с тем, я надеюсь, что данная глава поможет хотя бы отчасти реализовать право общественности на реформирование медицины. Кроме того, она может представлять практический интерес для читателя, т. к. даст возможность убедиться, что большая часть реформ медицины — в действительности хорошо прикрытый преднамеренный обман, понять в какой системе предстоит лечиться, а значит не питать напрасных иллюзий и ожиданий, реалистично подходить к процессу своего лечения, а если есть возможность, оптимально выбирать и место лечения.
 
Попробую сформулировать некоторые общие принципы на которых, по моему мнению, должна строиться медицина, а заодно предлагаю рассмотреть тот фундамент, на котором уже возводят в некоторых странах СНГ, в том числе в Украине и России, здание очередных медицинских псевдореформ.
 
Начну с последнего. Как и положено реформаторам, медицинские чиновники, выбирая модель будущей системы здравоохранения, обратили свой взгляд на те страны, в которых уровень медицинского обеспечения населения наилучший. Это, конечно же, США, Канада, Япония, страны Западной Европы! Израиль. Спору нет — там медицина стоит на порядок выше, чем, у нас, в СНГ. Но значит ли это, что она полностью удовлетворяет их население? Нет!
 
По данным американской печати, в США ежегодно в результате медицинских ошибок безвременно умирают от 50 до 100 тысяч больных, регистрируются сотни тысяч жалоб на низкое качество услуг, недоступность записей о ходе своего лечения. По данным журнала «Saturday review», там же ежегодно делают до 2,5 млн. ненужных операций общей стоимостью 3,5 млрд. долларов. И это в стране, которая считается мировым лидером в области медицины! Что уж тут говорить о других…
 
К этому остается добавить, что средней американской семье приходится тратить на медицинское обслуживание и страхование около четверти семейного бюджета. И это при том, что доля расходов на медицину в ВВП США составляет 13,5 % (Япония и Зап. Европа — около 7 %; ВОЗ рекомендует 6 %). Не случайно газета «Saint-Luise Post dispatch» назвала существующую в настоящее время в США систему оказания медицинской помощи национальным позором.
 
Великобритания, Франция, Италия, Нидерланды постепенно уходят от классического рыночного здравоохранения, усиливая роль государства и сохраняя, вместе с тем, страховую систему.
 
Равняясь на США, врачи-реформаторы в странах СНГ видят будущую медицину, прежде всего, столь же дорогой. Но почему так велика плата американцев за столь сомнительное качество? Ответ лежит на поверхности. Во-первых, значительную часть средств забирают себе за посредничество страховые компании. А во-вторых, сегодня в США труд врача является, наряду с адвокатским, чуть ли не самым высокооплачиваемым. Именно это и привлекает, в первую очередь, врачей СНГ в американской медицине, а не качество лечения больных. К такому выводу я пришел, изучая по материалам периодической медицинской печати, чем «живут и дышат» сегодня врачи России и Украины.
 
Вообще же, как мы уже знаем, врачи никогда и нигде не входили в категорию беднейших слоев населения, скорее наоборот. Но от чего же, в конечном счете, зависит денежное вознаграждение врачей и насколько обоснованы их материальные амбиции — быть самой высокооплачиваемой частью населения?
 
Для ответа на этот вопрос самое время обратиться к современной экономической теории, так как стоимость медицинских услуг, как и всякого товара, подчиняется экономическим законам. Странно, но только в конце XX века к экономистам пришло полное понимание того, от чего в действительности и в конечном счете зависит стоимость товара (услуги). А она зависит оттого, сколько готов платить покупатель и за сколько готов продать товар (услугу) продавец. Это же, в свою очередь, зависит только от культурных (в широком смысле) потребностей людей. Или, иначе говоря, от совокупности их ценностных представлений.
 
Например, когда колонизаторы выменивали стеклянные бусы на золото у племен Нового Света, они ошибались, думая, что ловко обманывают «дикарей». Ведь и те, и другие были довольны обменом, и еще не известно — кто больше.
 
А чему равна стоимость того же золота в глазах людей, потерпевших кораблекрушение и оказавшихся на необитаемом острове? Клич «полцарства за коня!», по-моему, является классическим подтверждением правильности именно такого принципа ценообразования. Ну и, наконец, спросим себя: «А почему за одну и ту же работу врачи США и СНГ получают столь несопоставимую зарплату, даже относительно средней по стране, не говоря уже об абсолютном выражении?»
 
Ответ очевиден — только потому, что американцы согласны столько платить врачам. Но как врачи добились от обывателей такого согласия? Все просто — они фактически шантажировали граждан. Образ хирурга со скальпелем в руке, предлагающего больному альтернативу «жизнь или кошелек!», на мой взгляд, может служить отчасти гротескным, но вместе с тем, очень показательным примером такого шантажа. Я думаю, что читатель, уже представляющий себе истинное лицо медицинского сообщества, может и сам привести подобные примеры.
 
Конечно же, врачи США получили то, к чему стремились, не сразу. Я честно признаюсь, что не знаком подробно с историей американских медицинских реформ. Но я прекрасно помню, что в советской периодической печати 70-х годов прошлого века часто появлялись заметки о стремительно растущей стоимости медицинских услуг в США и, вместе с тем, неудовлетворенности американского населения качеством медицины. Эти сообщения, конечно же, густо приправлялись идеологическим соусом о превосходстве социалистической системы здравоохранения, но, я уверен, спекулировали на действительных фактах. Поэтому я могу только предположить, что в США приблизительно в конце шестидесятых — начале семидесятых годов минувшего столетия врачебному лобби удалось под маской реформ протащить через Конгресс какие-то законы, убирающие или сильно ослабляющие контроль государства за медициной и снимающие всякие «тормоза» с роста стоимости лечения. Шантаж американцев (т. е. низкое качество обслуживания с одновременным «промыванием мозгов» обывателей) прекратился только где-то в восьмидесятых годах, когда зарплата медиков (в относительном измерении, разумеется) стабилизировалась на нынешнем уровне.
 
Что же стало сдерживающим фактором? Согласие общества платить врачам по максимуму, но не более того. Дальнейший шантаж был бы чреват быстрым созреванием «гроздьев народного гнева» со всевозможными последствиями. Таким образом, врачи привили американскому народу мысль, или, если хотите, воспитали в нем культурное представление, которое можно сформулировать так: «Пускай уж берут за лечение много, лишь бы лечили хорошо». Такое воспитание, конечно же, одним днем не достигается.
 
Я думаю, что теперь читателю станет еще понятнее — почему врачам хочется выглядеть самозабвенными героями, величайшими тружениками, учеными и т. п. — о чем мы уже говорили. Поднятие престижа профессии и авторитетности ее представителей в глазах общества позволяет представителям профессии из того же общества успешнее выколачивать деньги.
 
Известно, что адвокаты нередко ставят клиента перед выбором «кошелек или срок!» Это должно, по моему, окончательно прояснить нарисованную выше картину. Очевидно, что судьба клиента адвоката очень сильно зависит от стараний защиты. Отсюда вытекает величина гонораров, а из нее уже и популярность этой профессии. Предлагаю вам также вспомнить собирательный образ адвоката, созданный Голливудом. Адвокат, благодаря своему таланту выигрывающий «безнадежное» дело, стал в США едва ли не самым популярным героем блокбастеров. Количество адвокатов в США, по мнению самих американцев, превысило все разумные пределы, но это не повлекло, как можно было бы ожидать, снижения стоимости их услуг.
 
Кстати, то, что адвокаты и врачи — самые излюбленные персонажи американских анекдотов, свидетельствует о наличии пассивного протеста против существующего положения.
 
Из вышесказанного следует, что еще одним непременным условием успешности корпоративного шантажа является договоренность (явная, гласная или негласная, либо на уровне все тех же культурных представлений) всех членов клана (вспомните ст.67 Кодекса мед. деонтологии Франции). Иными словами, существует некий корпоративный ценовой диктат. И если с открытым монополизмом промышленных компаний государства научились как-то бороться, то с профессионально-корпоративным, в частности врачебным диктатом, — нет. Выход здесь только один — общество должно само воспитывать в себе и своих врачах иные культурные представления о стоимости лечения, оплате труда медиков и, конечно же, многие другие.
 
    Больной перед операцией спрашивает врача:
 
    — Скажите, доктор, на что я могу рассчитывать?
 
    — Сначала этот вопрос я хочу поставить вам…
 
Но сколько же должен получать врач? Мне вспоминается, как при обсуждении «медицинских» статей Государственного бюджета Украины одна депутатка из врачебного лобби, обосновывая необходимость повышения зарплаты врачей, кричала с трибуны парламента, что врачи «…каждый день видят кровь и гной!» При этом она также не забыла напомнить, что «…в США врач — самая высокооплачиваемая и уважаемая профессия».
 
А что, скажите на милость, каждый день видят, обоняют и даже иногда, простите, осязают ассенизаторы? И что из этого — если придерживаться логики уважаемой депутатки — следует?
 
Вообще же, человек, как известно, ко всему привыкает, и патологоанатом, с аппетитом поглощающий бутерброд с колбасой через несколько минут после очередного вскрытия — это не только кадры из «черной» комедии, а и вполне обыденная картина.
 
Интересно, что после того, как в некоторых скандинавских странах правительства и вся общественность в целом стали уделять повышенное внимание экологии, резко возросла престижность профессий уборщиков улиц. Они стали называться «экологическими работниками», труд их максимально механизировали и теперь очень хорошо оплачивают.
 
Другой удивительный факт. Несколько лет назад в Москве провели анонимный опрос работников дорожной патрульно-постовой службы ГАИ — ныне ГИБДД. На вопрос «Какую зарплату вы считали бы адекватной вашему труду?» усредненным ответом стала сумма в эквиваленте равная 800 долл. США! Естественно, что на дорогах они и действовали в соответствии с таким культурным представлением, пытаясь поборами компенсировать то, что им «не доплатили».
 
Теперь я хочу сформулировать, на мой взгляд, логично вытекающий из всего вышесказанного и уже известного нам о врачах вывод. Я не вижу причин, по которым профессия, скажем, врача-терапевта должна по престижности и оплате сильно отличаться от профессии учителя или инженера. Зарплата врачей должна быть дифференцированной. Хирурги, например, учитывая сложность и ответственность специальности, должны получать больше терапевтов. При этом труд всех врачей должен оплачиваться достойно, намного лучше, чем теперь, но не запредельно, как это имеет место в США, Японии или Израиле.
 
Что происходит сейчас? Врачи, на фоне своей отвратительной работы, пользуясь аномальным положением в уже рассмотренной нами системе общество — медицина, при всяком удобном случае, в различных средствах массовой информации, как заклинание повторяют снова и снова, что хорошее здравоохранение — это всегда очень дорого. Причем большинство из них повторяет это неосознанно, «попугайски» — просто потому, что им самим это внушили. Тем самым они стремятся воспитать в нас, больных, необходимое им культурное представление, подготовить почву для резкого поднятия своего материального положения за счет всего населения на фоне остающегося в целом неудовлетворительным материального благосостояния большинства этого населения.
 
Проведя подготовительную агитационно-пропагандистскую кампанию, т. е. иначе говоря, манипуляцию с общественным мнением, врачи подвигают общество на некий «культурный скачок». При этом переход к страховой системе используется только как повод для быстрой ломки прежних представлений.
 
Не меньшую, а пожалуй даже большую роль в «проталкивании» страховой системы играют — по вполне очевидным причинам — страховые компании, в том числе государственные. Именно они «гипнотизируют» врачей якобы ожидаемым от внедрения страховой системы повышением их окладов в 3–5 раз, а население — ростом качества лечения. Страховщики и поверившие им врачи выступают единым фронтом за обязательное медицинское страхование.
 
На практике же, как показал опыт России, где страховая система введена с 1994 года, все выглядит так. После введения обязательного страхования в государственной системе зарплата рядовых медиков действительно возрастает, но незначительно; оклады медицинских чиновников вырастают существенно, а главное, они получают значительно большую экономическую свободу, со всеми вытекающими последствиями. Обыватели же с удивлением обнаруживают, что заметное похудание их кошельков нисколько не улучшило качества медицинского обслуживания.
 
Таким образом, главная цель страховых компаний и чиновников-врачей оказывается достигнутой. Отсутствие же улучшений для больных и рядовых врачей сначала будут объяснять тем, что новая система еще «не приработалась», что законы еще «сырые», а потом общество просто забудет, зачем все это затевалось, да и объяснения другие найдутся или, что вероятнее, начнется очередная медицинская реформа — в России ее уже обсуждают.
 
В качестве некоего «эталона» нам навязывают медицину США, хотя и забывают сказать, что медицинское страхование там является добровольным.
 
В то же время, почти ни в чем не уступающие американской, кроме, разве что, области научных исследований, системы здравоохранения Великобритании или Канады на 70 процентов финансируются и контролируются государством.
 
Причем Великобритания перешла от системы полностью частной медицины к, в основном, государственной после Второй мировой войны по чисто этическим соображениям.
 
К сожалению, в этой стране в последнее время тоже начался врачебный саботаж. И там США играют роль «развращающего» фактора. Кстати, я хочу обратиться к состоятельным гражданам с призывом: не «поощряйте» неофициально медиков сверх установившихся в обществе средних «норм». Если вы дочитали книгу от начала до этой строки, то, я надеюсь, поняли, что этим вы нисколько не улучшите качества вашего лечения, а только развратите медперсонал. В результате многие врачи и медсестры просто перестают нормально относится к малообеспеченным больным и растет «норма поощрения». Я неоднократно наблюдал такое сам. А чтобы умерить ожидания врачей, не демонстрируйте им своего высокого достатка.
 
Столпом здравоохранения Германии и ряда других европейских стран является обязательное медицинское страхование граждан. В России его сделали смешанным: и государственным, и частным. В Украине, учтя опыт России, где многие частные страховщики, собрав приличный капиталец, пропали, — государственным.
 
Но, на мой взгляд, в обеих системах нет существенных различий. Почему? Да потому что любая система здравоохранения, основанная на обязательном страховании граждан, порочна уже в своей основе! Вы удивлены? Этот вывод стал и для меня самого неожиданным после стольких дифирамбов страховой системе, слышимых мною из уст медиков. К счастью, я уже давно научился не принимать все только на веру. Особенно же меня насторожило то, что за страховую медицину активно ратуют сами врачи. Теперь мы уже знаем причину этого.
 
Итак, к своим выводам я пришел из следующих, вполне очевидных, на мой взгляд, посылок.
 
1. Главным устремлением всякого коммерческого предприятия, в том числе страховых компаний и лечебных учреждений, по определению, является получение максимальной прибыли, а не защита интересов потребителей (клиентов, пациентов).
 
2. Стремление к наилучшему удовлетворению потребностей клиента появляется у компаний только при наличии конкуренции. Уже по этой причине существование только государственного страхования не оправдано.
 
3. Государство, выбирая между интересами любой государственной организации и отдельного гражданина, всегда будет защищать интересы организации. Поэтому государственная страховая компания никогда не отстоит интересы клиента, лечившегося в государственном же лечебном учреждении. Как говорится, «ворон ворону глаз не выклюет».
 
4. Клиент частной страховой компании, лечившийся в частном же лечебном заведении, учитывая п. 1., будет вынужден в одиночку отстаивать свои права и в страховой компании, и в лечебном учреждении.
 
5. Страховая компания сама является потребителем значительной части средств: она расходует их на обеспечение своей работы, получает прибыль. Кроме того, она платит налог с прибыли, что удорожает страхование для клиента.
 
6. Страховая компания заинтересована в предоставлении клиенту не наилучших, а самых дешевых услуг. Отсюда стремление ограничить свободу выбора клиентом лечебного учреждения, ограничиться амбулаторным лечением вместо госпитализации и т. п.
 
7. Страховые компании не заинтересованы в страховании лиц, имеющих хронические заболевания, врожденные пороки развития, пожилых людей и т. д.
 
8. Не всякая болезнь может считаться страховым случаем, т. е. событием случайным. Каждый человек, за небольшим исключением, обязательно нуждается в медицинской помощи несколько раз в жизни: сразу после появления на свет, при заболевании детскими инфекциями (а они не обходят никого) и перед смертью. А женщины, кроме того, при каждом рождении ребенка. Затрачиваемые при этом средства на лечение должны, следовательно, поступать из источника в лечебные учреждения напрямую, а не кормить страховщиков.
 
9. Бюджет и доходы граждан — две половинки одного «тришкиного кафтана». Если средства на страхование будут собираться отдельно от бюджетных, но на тех же принципах — в зависимости от доходов (прибыли) — это просто уменьшит реальные доходы всех граждан, кроме врачей. Те, кто скрывают свои реальные доходы, не станут платить взносы в страховые фонды, как процент с доходов реальных, ни при каких условиях. Если же богатые по закону будут платить больше, а находящиеся на социальном обеспечении не будут вообще, что, на мой взгляд, справедливо, то это можно реализовать, как и теперь, через налоговую систему. Финансирование же медицины увеличить при этом через статьи бюджета.
 
Из вышесказанного вытекает, что медицинские страховые компании, в том числе государственные, как субъекты обязательного страхования являются совершенно лишним и вредным звеном, еще одним нахлебником на шее народа. Государственное же обязательное медицинское страхование при государственной медицине — это вообще нонсенс!
 
Минздрав Украины хочет взять функцию обязательного медицинского страхования на себя — в штате МЗ уже есть управление страхования и готовятся к развертыванию соответствующие подразделения. Фактически это не что иное, как присвоение Минздравом функции налогового ведомства и введение дополнительного налога! Вполне закономерно следует ожидать, что такая «реформа» приведет к увеличению штатов Минздрава и снижению контроля общества за расходованием медицинскими чиновниками денежных средств.
 
В подтверждение некоторых из прочитанных вами выше соображений приведу, мягко говоря, странные статьи из реального страхового полиса одной из украинских страховых компаний. Причем подобные статьи есть в полисах всех компаний.
 
    2.1. Страховым случаем считается обращение Застрахованного в Мед. учреждение, определенное страховщиком (выделено мной. — А. Х.).
 
    Застрахованный обязан:
 
    4.2.1. Сознательно не подвергаться риску утраты или нанесения вреда своему здоровью;
 
    4.2.2. Выполнять назначенные врачом лечебно-диагностические и профилактическо-реабилитационные мероприятия, бережно относиться к своему здоровью.
 
Понятно, что больницу вам выберут похуже, или такую, где страховщик имеет какой-то свой интерес; что о занятиях спортом и даже ходьбе по улице в гололед, исходя из ст. 4.2.1, придется забыть; что вы никогда не сможете доказать точность приема вами назначенных врачами таблеток или микстур, требуемую ст. 4.2.2, а значит получение страховки — если того пожелает страховщик — становится практически невозможным.
 
Если же вы захотите заключить договор добровольного страхования, вам вообще могут отказать в случае вашего пожилого возраста, наличия хронических болезней и т. п. Перед заключением договора вам придется за свой счет пройти довольно дорогое полное медицинское обследование и заполнить анкету, указав все недуги и имеющиеся вредные привычки.
 
Обнаружив обман, компания имеет право не выплачивать оговоренную в полисе страховую сумму. Нравится вам такой поворот? Заполняя анкету, вы, конечно же, честно укажете болезни, диагностированные у вас врачами. А что, если эти диагнозы, как это часто бывает, неполны или ошибочны?
 
В последнее время плодом активного сотрудничества страховщиков и больниц стало дальнейшее сокращение койко-мест в стационарах. Причем это преподносится как некое достижение! Поводом же к тому стала статистика госпитализаций (Россия — 20 %, Великобритания — 15.9 %, Япония — 8.3 %, США — 13.7 %) и утверждение, что госпитализации забирают три четверти ресурсов здравоохранения. В России в 1990 году было 12 800 стационаров, в 1998 году — уже 11 200. В Украине только в 1997 году было сокращено 30 тыс. коек. В угоду такой политике появились различные «научные» теории о том, что ходячие больные быстрее выздоравливают.
 
После тяжелейших операций, больных, требующих постоянного врачебного наблюдения, выписывают домой чуть ли не на третий день. Истинная же причина, на мой взгляд, кроется в стремлении медицинских чиновников и руководства страховых компаний использовать сэкономленные таким образом средства, прежде всего, в личных целях. Кроме того, «сэкономленные» площади всегда можно сдать в аренду расплодившимся «доморощенным» медицинским фирмам и фирмочкам — что мы сегодня и наблюдаем.
 
Приводимую статистику нельзя принять как серьезный аргумент в пользу сокращения койко-мест. Ведь известно, сколь различен в той же России и сопоставляемых с нею странах уровень здоровья населения, а значит и количество больных, требующих госпитализации.
 
Но, может быть, на практике все выглядит вполне пристойно, а я только зря пугаю себя и читателя страховой медициной? Как работает страховая медицина в России? Ведь Россия имеет по этой части наибольший из стран СНГ опыт.
 
Приведу несколько цитат из публикаций российских медицинских газет и двух выступлений. Хочу подчеркнуть, что авторы статей — медики.
 
    Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных больниц и лечебниц. При этом медицинское страхование… действует неэффективно… На основе сети бюджетных медучреждений у нас сформировалась скрытая, почти узаконенная система платной мед. помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости.
    (В. В. Путин. Президент России. 2001 г.)
 
    Надежда на повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения пока не оправдывается, в том числе из-за плохой нормативной базы… Продолжается дискредитация страховых медицинских организаций в России.
    («Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
    В 1997 году Правительство РФ одобрило «Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в РФ»… в рамках бюджетно-страховой модели развития. Но, как потом оказалось в реальности, все, в конечном счете, свелось лишь к перераспределению финансовых потоков…
    («Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
    Страховщики не стали эффективными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколь-нибудь существенный вклад в повышение эффективности ресурсов здравоохранения.
    («Мед. вестник». Россия. 2001 г.)
 
    Людям так и не смогли объяснить преимущества страховой медицины перед прямым бюджетным финансированием.
    (В. В. Путин. Президент России. 2003 г.)
 
Как видим, мои выводы не голословны. Уже можно заметить, что наряду с констатацией фактов, врачи, как и следовало ожидать, пытаются обосновать провал реформ надуманными причинами. В Украине обязательное мед. страхование (ОМС) готовятся вводить с 2003 года. Уверен, что теперь читателю нетрудно представить, что оно принесет.
 
Но почему же — возможно подумали вы — страховая система отлично зарекомендовала себя в Германии, Франции, Бельгии и некоторых других странах?
 
На мой взгляд, там система удовлетворительно работает вовсе не потому, что она так хороша, а по следующим причинам.
 
1. В этих странах давно и эффективно действуют законы о защите прав пациентов.
 
2. Средний уровень «законопослушности» граждан значительно превышает таковой в странах СНГ. И врачи, и страховые компании стремятся действовать «как написано».
 
3. Развитость демократических традиций, сильный общественный контроль за соблюдением прав пациентов в медицинских и страховых компаниях.
 
4. Сильные и независимые судебные системы. Возможно, плата американцев адвокатам и является компенсацией за нормальную работу страховщиков, т. к. без этого последние вовсе не стремились бы защищать права своих клиентов.
 
5. Достижение приемлемого обществом и врачами «потолка» зарплат в здравоохранении и, как следствие, — отсутствие саботажа.
 
Наверное, есть и другие причины. Проблема, скорее всего, не в системе, а в зрелости общества.
 
Почему эти страны создали у себя страховую систему? Видимо, просто потому, что там, во-первых, население привыкло страховаться от всего. Сыграла роль психологическая привычка «хочешь себя защитить — страхуйся». В этом плане весьма примечательным выглядит рекламный лозунг одной из американских страховых компаний: «Наша компания страхует от всего — даже от самой себя!». Во-вторых, к моменту разработки концепций реформ в этих странах уже преобладала развитая сеть частных медицинских компаний. Дабы не ломать их структуру и сложившийся рынок медицинских услуг — что рассматривалось бы как вторжение государства в частные коммерческие интересы, — реформаторы пошли по более простому пути.
 
Разрабатывая свою концепцию реформы медицины, я исходил из того, что идеальную систему здравоохранения создать невозможно. Работа любой, даже самой хорошей системы при наличии коррупции будет нарушена, а при высоком ее уровне в обществе — искажена до неузнаваемости.
 
Но можно создать оптимальную систему, т. е. со структурой, обеспечивающей при равных условиях наилучшее выполнение поставленной задачи.
 
Приведу основополагающие принципы, из которых, на мой взгляд, нужно исходить при строительстве оптимальной системы, наряду с вышеприведенными соображениями о страховой медицине.
 
1. Демократическое государство существует для защиты граждан и регулирования общественных отношений.
 
2. Главная задача системы здравоохранения — поддержание и восстановление здоровья населения.
 
3. Гуманные принципы: «люди должны помогать друг другу»; «я помогу тебе сегодня, а ты мне — завтра» и другие, уже действующие в обществе через пропорциональные и прогрессивные налоговые системы, должны проводиться и при сборе средств на здравоохранение.
 
4. Сосуществование государственной и коммерческой систем здравоохранения (однопрофильных ЛУ) недопустимо. Последняя всегда будет паразитировать на первой.
 
5. Источник финансирования здравоохранения не должен быть коммерческой организацией. Все средства источника, кроме определенного Резервного фонда, должны полностью расходоваться на лечебные и профилактические мероприятия, повышение их качества, развитие системы здравоохранения.
 
6. Из дохода Государственного бюджета формируется Фонд здравоохранения (ФЗ), представляющий собой законодательно фиксированный процент от первого. Это могут быть рекомендованные ВОЗ 6 %, хотя эта цифра может быть пересмотрена, в том числе и в сторону уменьшения.
 
7. Средства ФЗ содержатся в Государственном банке. Вся прибыль, полученная ФЗ за счет кредитных мероприятий банка, идет только на увеличение самого Фонда.
 
8. Средства ФЗ находятся в полном распоряжении Министерства здравоохранения (МЗ), расходуются им на оплату лечения в коммерческих лечебных учреждениях и собственную деятельность.
 
9. С МЗ снимается лечебная функция.
 
10. Оплата медицинских услуг производится только при выполнении установленных стандартов качества, только после лечения и только при наличии объективного улучшения состояния больных, кроме специально оговоренных случаев «бессилия медицины».
 
11. Больные имеют право свободного выбора ЛУ и врача.
 
12. Всему населению законодательно гарантируется бесплатное предоставление всего комплекса необходимых по показаниям медицинских услуг и средств, кроме новейших, не внедренных в широкую практику.
 
13. Больной не должен платить за ошибки врача. Предлагаемое врачами обязательное страхование врачебной ответственности приведет к удорожанию медицинских услуг и притуплению у врача самого чувства ответственности. Поэтому оно недопустимо. За свои ошибки врач должен платить, пусть небольшим, но ухудшением своего материального положения.
 
14. Добровольное страхование больных от врачебных ошибок, напротив, целесообразно.
 
15. Добровольное государственное медицинское страхование должно иметь место только для обеспечения лечения по новейшим, не внедренным в широкую практику технологиям.
 
16. Около 90 процентов средств, полученных ЛУ от лечения по новейшим методам и технологиям, направляются на их широкое внедрение. Через срок, определенный МЗ — не более, скажем, пяти лет после появления на рынке, — эти методы и технологии предоставляются всем больным на общих основаниях, бесплатно, т. е. с оплатой из ФЗ, но по цене в 5–10 раз ниже «свободной» рыночной.
 
17. Больным в критическом состоянии, не имеющим полиса добровольного мед. страхования, необходимые по показаниям новейшие медицинские услуги предоставляются бесплатно — за счет средств ФЗ, но по заниженной цене.
 
18. Патологоанатомическая служба должна быть разделена на две отдельные структуры. Одна — исключительно для установления посмертного диагноза больных — полностью отделенная от ЛУ, Минздрава и подчиняющаяся Министерству юстиции. Другая — для установления морфологического (т. е. на клеточном уровне) прижизненного диагноза больных — входит в систему ЛУ.
 
19. Выполнение стандартов качества и результаты лечения контролируются специальными экспертными подразделениями МЗ, не входящими в структуру ЛУ.
 
20. За ошибки все медработники могут нести моральную, материальную и уголовную ответственность.
 
21. МЗ представляет интересы пациентов в суде.
 
22. Медицинские работники и ЛУ освобождаются от уплаты подоходного налога (ведь они сами существуют в основном за счет Фонда, т. е. налогов). Отсутствие налога на прибыль от новейших методик лечения будет стимулом к их быстрому широкому внедрению.
 
23. Медицинским работникам ЛУ и членам их семей, согласно давно существующей традиции, медицинская помощь оказывается бесплатно и без оплаты из Фонда — за счет ЛУ. Заболевшие медицинские работники ЛУ пользуются всеми правами пациентов.
 
24. Медицинским работникам Министерства здравоохранения (вопреки традиции) медицинская помощь оказывается на общих основаниях. Это предусмотрено для предупреждения возникновения моральной зависимости работников МЗ от работников ЛУ.
 
25. Контроль за деятельностью Министерства здравоохранения со стороны общества осуществляется непосредственно через комитеты и комиссии представительских органов власти, различные общественные организации. В состав этих комитетов (комиссий) не могут входить работники МЗ и ЛУ, в том числе и бывшие. Таким образом, система здравоохранения, по предлагаемой концепции, должна включать в себя две составляющие.
 
1. Все существующие структуры МЗ, за исключением лечебных и лечебно-научных, но с новыми штатами и с сохранением части существующих функций.
 
2. Две (хотя возможно и больше) конкурирующие коммерческие медицинские компании — возможно в форме закрытых АО, — которым передается лечебная и некоторые научно-исследовательские функции. Причем каждая из компаний своими подразделениями должна охватывать всю территорию страны.
 
Обслуживание отдаленных районов может производиться на какой-то договорной или законодательно закрепленной, но тоже коммерческой основе.
 
В конечном счете, коммерческие медицинские компании могут рассматриваться, как и любые другие, выполняющие, по сути, государственный заказ. Они будут вынуждены сами оптимизировать свою структуру, штаты, зарплату сотрудников и т. д. Они, в частности, сами решат — нужен ли им институт семейных врачей, сейчас активно создаваемый «сверху» и ведущий, по мнению некоторых врачей-практиков, к разрушению в целом прогрессивной поликлинической системы.
 
    Стук в дверь.
 
    — Кто там?
 
    — Это я, ваш семейный доктор.
 
    — Извините доктор, я не могу вас принять. Я себя плохо чувствую.
 
За государством же остаются мощные рычаги регулирования. Оно является арбитром между врачом и больным и защитником последнего. Для выполнения функций защиты и контроля МЗ должно иметь свои лаборатории и экспертные советы. Причем для судов их заключения, наряду с заключениями экспертов Министерства юстиции, должны быть основанием при вынесении решений.
 
Конечно, все это требует глубокой дополнительной проработки, но суть, я надеюсь, понятна. Врачи, возможно, ужаснулись, представив воочию все, что я здесь изобразил, и, между прочим, совершенно напрасно. По моим прикидкам, их оклады за счет оптимизации структуры, уменьшения распыления и разворовывания средств возрастут, в сравнении с нынешними, примерно в 3–5 раз, при том, что расходы населения не увеличатся. Но, вместе с тем, возможно (наконец-то!) появится безработица среди врачей. В системе здравоохранения останутся работать те, кто этого действительно достоин. Остальным же придется переквалифицироваться в управдомы.
 
Нельзя не сказать, что многие западные аналитики и философы, исследующие медицину, приходят к неутешительному выводу: конфликт на «фронте» здравоохранения может только углубиться. Это вытекает из того, что может только углубляться ров между притязанием на безграничную индивидуальную свободу и сохранением равенства в общественном распределении услуг под знаком идеала солидарности. Нарастает на Западе и пессимизм населения в отношении возможности построения справедливой системы здравоохранения.
 
Да, всё это неизбежно, если не заменить преобладающую в обществе систему человеческих ценностей. Проблема разрешима только на основе замены материалистического сознания общества религиозным и отказа от идеологии стяжательства.
 
    Современное западное общество построено исключительно на стремлении к наживе, которая является по сути его движущей силой.
    (Ж. Сименон)
 
Французский философ П. Рикер приводит два, по его мнению, парадокса, не позволяющих построить удовлетворяющую всех медицину [8].
 
Первый: личность не товар, а медицина не коммерция; но у медицины есть цена и общество за нее платит.
 
Второй: страдание — дело частное, а здоровье — общественное.
 
На мой взгляд, здесь просто допущены логические ошибки, приведшие к неправильным формулировкам. Никаких парадоксов нет, но можно сформулировать два постулата.
 
Первый может излагаться так: здоровье — товар, а медицина — коммерция и общество за нее платит.
 
Второй: физическое страдание это болезнь; болезнь, а значит и здоровье, дело как частное, так и общественное.
 
Пословица «здоровье не купишь» безнадежно устарела — это столь очевидно, что не нуждается в доказательстве.
 
Здоровье — почти такой же возобновляемый ресурс, как, к примеру, пища. Различие лишь в том, что возобновление имеет предел и потребность людей в возобновлении различна. И поскольку за здоровье платят, значит оно — товар.
 
Бесплатная государственная медицина, строго говоря, тоже платная. Граждане платят за лечение через налоги. В ряде случаев общество — через бюджет — фактически дает гражданину безвозмездную ссуду на покупку здоровья и даже — с некоторого порога — жизни.
 
Но при такой медицине существует действительный парадокс: чем больше ее возможности по восстановлению здоровья, тем выше затраты общества на обеспечение доступа каждого своего члена к новым методам лечения.
 
Поэтому возникает вопрос: до какого предела общество должно «покупать» человеку здоровье и жизнь? Сегодня ответа на него нет. Но можно предположить, что человек с религиозным сознанием будет сам решать — когда отказаться от лечения. Известно, например, что некоторые больные отказываются от трансплантации органов по нравственным соображениям.
 
Нравственные барьеры, судя по всему, будут расти, т. к. новые медицинские технологии становятся все более безнравственными. Одно лишь клонирование человека влечет за собой массу неразрешимых этических проблем. Конечно, дух коммерции и состояние здоровья будут толкать безнравственных врачей и богатых, но безнравственных пациентов к пересмотру существующей морали в сторону ее понижения. И общество, несомненно, будет и дальше отступать под их натиском. Полная легализация клонирования, судя по всему, дело времени.
 
В стоимости лечения значительную, а иногда и основную часть составляет стоимость лекарств. Поэтому, хотя эта книга и посвящена врачам, а не фармацевтике, я не могу совершенно обойти вниманием данную тему.
 
Мои личные наблюдения ценовой политики фармацевтов и те материалы, которые я читал в прессе, дают повод считать, что положение дел в этой сфере совершенно ненормально. Проблема высокой стоимости лекарств стоит перед больными, как мне кажется, острее, чем проблема оплаты врачей. Люди в буквальном смысле умирают, будучи не в состоянии приобрести жизненно необходимые, но дорогие лекарства.
 
 В больнице:
 
 — К сожалению, таблеток нет, но запить я вам дам.
 
Но всегда ли обоснована высокая цена лекарств? Я уверен, что в большинстве случаев — нет. Ситуация с ценами в фармацевтике почти полностью повторяет уже рассмотренную нами картину с оплатой мед. услуг в США. Только шантаж здесь еще жестче.
 
Пенициллин в течение некоторого времени после его изобретения был чрезвычайно дорогим препаратом. Сейчас он стоит гроши, хотя в технологии его производства ничего принципиально не изменилось, разве что стала лучшей очистка. Именно сейчас, когда пенициллин почти никому не нужен, его цена приблизилась к реальной себестоимости. Точно так же обстоит дело и со многими другими лекарствами.
 
Фармацевты — эти «современные алхимики» — преуспели в том, к чему долго и безуспешно стремились их древние предшественники. Как известно, наряду с поиском философского камня, алхимики активно искали и способ производства золота. Фармацевты изобрели такой способ!
 
К примеру, несколько десятков килограммов заплесневелого «варева» из дешевых компонентов после пропускания через ряд фильтров и фасовочный аппарат превращаются в миллионы таблеток или ампул, продаваемых на вес по цене золота, а иногда и дороже. Чем не Клондайк?
 
Одни болеют за народ, другие наживаются на лекарствах.
 
Конечно же, фармацевты оправдывают дороговизну лекарств высокой стоимостью научных исследований. Но, поверьте, она не столь высока, как нам это представляют. Кроме того, значительная часть научных исследований финансируется из государственных бюджетов. Чем, как не чрезмерным завышением реальной стоимости лекарств, можно объяснить сверхприбыли западных фармацевтических компаний?
 
К сожалению, в таком положении заинтересованы и держатели акций, и государство — сборщик налогов. Ситуация осложняется еще и тем, что лекарства — товар пересекающий государственные границы. Влиять же государство может только на ценовую политику национальных компаний. Хотя, конечно, возможно и некоторое международное сотрудничество в этой области.
 
Что, на мой взгляд, могло бы сделать государство в своих границах с целью улучшения ситуации для собственного населения? Оно могло бы, наряду со «стандартными» антимонопольными мероприятиями, через ограничение стоимости медикаментов жестко ограничить максимальную рентабельность компаний и доходность акций, сделав их такими же, как, к примеру, у предприятий пищевой промышленности. Это повлекло бы увеличение объемов производства лекарств с одновременным снижением их стоимости при сохранении прибыльности предприятий и, соответственно, доходов бюджета от них.
 
Подобный механизм необходим и для регулирования цен в аптеках. Последнее, как мне известно, в России уже делают через внедрение государственной экспертизы цен. Есть скромные начинания в этом направлении и в Украине.