Заметки доктора Хуня

ХИРУРГИЯ. Заметки доктора Хуня

Хирургия глаукомы

  Помните о полном бессилии врачей и полном незнании ими организма человека. Врачи ничего не могут знать о том, как конкретный организм отреагирует на оперативное вмешательство, какие будут побочные эффекты сразу после операции и в отдаленный период. Это тайна за семью печатями. Операции делаются на авось. Авось поможет, авось повезёт.
Операция - это крайняя мера, когда терять нечего.
Операция - это насильственное вторжение в организм, где, царит саморегуляция и гармония. И вдруг в эту гармонию лезут врачи-головотяпы со своими лоскутами или жидким гелем (инородное тело), да тут всё что угодно может произойти, сбой идёт на системном уровне! Как правило, операция на глазах бесполезна. Это связано с тем, что лечение симптомов и восстановление здоровья — абсолютно разные вещи. Поэтому не надейтесь, что врачи сделают вас здоровыми.

  Помните, что врач (клерк-чиновник от медицины) никак не заинтересован в результативном лечении больного. Ни материально, ни морально. Ему ни жарко, ни холодно при любом исходе дела. Он действует по конкретной утверждённой Минздравом схеме. Ну не получилось у него лечение. Ну и что. Его никак за это не накажут. Он будет всегда в стороне.

  Помните - спасение утопающих это дело самих утопающих. Здоровье - это ваше здоровье и вам бороться за него. Никому другому оно не нужно и никто не будет переживать за его отсутствие. Вам самим необходимо искать способы поддержания его на должном уровне. Надеяться на чужого дядю бесполезно.

  В появлении большинства хронических заболеваний нет быстрой прямой связи между их причиной и самой болезнью - типа "выпил цианистый калий и умер". Как правило, к заболеванию приводят длительные нарушения различных систем, часто не одной, потому что организму долгое время удается компенсировать где-то возникший дисбаланс. Поэтому существующий сегодня механистический подход к терапии хронических заболеваний с помощью таблетки либо другого средства от последнего в длинной цепочке нарушения не способен вылечить больного. Поэтому в США, ориентированных на фармацевтическое лечение, слово "cure" (излечение) запрещено к употреблению и в рекламных, и в информационных целях.
  Но согласитесь, глупо, например, уничтожать кошек из-за того, что одна из них перебежала вам дорогу перед тем как вы въехали в столб. Но такой способ оценки "симптом = болезнь" многим более понятен, легок и удобен, т.к. не вызывает особого напряжения мозгов и ни от кого не требует аналитических способностей. Куда проще сразу принять таблетку от головной боли, запора или изжоги, чем искать их причины. Однако давно известно, что ПОСЛЕ того, не значит ВСЛЕДСТВИЕ того, и то, что плавает на поверхности, часто не имеет прямого отношения к тому, что происходит на глубине, и только "загрязняет водоем".
  Правильное "разложение пасъянса" вашего заболевания, понимание порядка возникновения нарушений - необходимое сочетание многих качеств и знаний, которыми должен обладать клиницист.
  Действительно, забился Шлеммов канал = Глаукома, пойдём к хирургу-трубочисту. Он прочистит трубу ершом и порядок - глаукома исчезнет. Зачем причины искать. Долго и муторно и смысла нет. Кому охота терять кусок хлеба с маслом.

  Тот факт, что в мире применяется множество различных методик гипотензивных операций, свидетельствует о том, что ни одна из них не является безусловно эффективной. Кроме того наблюдается четкая тенденция в снижении количества хирургической коррекции уровня офтальмотонуса.
Гипотензивные операции являются более непредсказуемыми чем все остальные.
Сами же медики в Бюллетене "Новости глаукомы" пишут: Мы также прекрасно отдаем себе отчёт, что, несмотря на более чем полуторавековую историю хирургии глауком, эффективность этого вида лечения по-прежнему оставляет желать лучшего. Быстрое рубцевание зоны операции - причина неэффективности.

   Проф. Ю.С. Астахов четко сказал, что всё, что мы сегодня можем сделать в процессе лечения - это воздействие лишь на одну составляющую, на уровень внутриглазного давления.
(Симпозиум компании Алкон «Глаукома: почему важен индивидуальный подход», 29 мая 2012 года в Санкт-Петербурге на XVIII Конгрессе «Белые ночи».)

  И как это понимать? Глаукома - это системное заболевание. А Астахов ведёт себя как стоматолог уравнивая глаз с зубом. Вырвал зуб и нет проблем. Всё что кроме зуба (глаза) отношения к нему не имеет. Ещё доктор Э.Ф. Блессиг из Петербурга в 1907 г. опубликовал статью «К этиологии и общей терапии так называемой воспалительной глаукомы», в которой показал связь болезни с другими патологиями организма. Например, артрит как возможная причина глаукомы. Развитие глаукомы в период климакса. Автор привёл многочисленные примеры из собственной практики, ссылки на публикации, в том числе иностранные. Он писал: «Мы должны приучить себя к тому, чтобы в глаукомном больном видеть человека вообще нездорового, особенно в отношении условий циркуляции. … Не один лишь пораженный глаукомой глаз должен быть предметом нашего лечения, а весь страдающий глаукомой человек»
(//Вестник офтальмологии -1907.- С.696.)

Примечание. Теорию доктора Блессига в 21 веке поддерживают доктора медицинских наук Неумывакин И.П. и Коновалов В.В.

   Также известно, что глаукома продолжает прогрессировать в течение 15 лет после успешной СТЭ (синустрабекулэктомия) с компенсированным ВГД у 20% пациентов.
(Chen T., 1997г., цитата по Н.И. Курышевой, 2008г.).

   Даже применение гипотензивной терапии кардинально не влияет на ситуацию в целом, поскольку двухстороння слепота на фоне лечения регистрируется у 4,4% пациентов с глаукомой. Таким образом, нормализация ВГД не является гарантией достижения стабильного уровня зрительных функций.
(Новости глаукомы N21)

   Не менее 30% больных в связи с послеоперационным повышением уровня ВГД нуждается в повторном хирургическом мешательстве.
(Новости глаукомы N21)

   Вопрос. Насколько актуальны в настоящее время т.н. нейропротекторные операции?
Проф. В.В. Нероев. Эти вмешательства (речь идет о реваскуляризирующих операциях) в общем-то не приносят должного эффекта и носят непродолжительный характер. Например, перевязка височной артерии несёт еще и ряд других осложнений.
(Новости глаукомы N21)

   Сохранение зрительных функций не гарантирует ни огромный арсенал современных гипотензивных препаратов, ни успешное проведение современных микроинвазивных хирургических способов лечения, особенно если оно выполняется в продвинутых стадиях заболевания.
(Новости глаукомы N21)

   В мире от 20% до 40% средств на здравоохранение растрачивается вхолостую. В России эти оценки доходят до 90%.
  (Новый Регион, 17.03.2011)

  Хирургическое лечение глаукомы и по сей день остается одной из отраслей офтальмологии, где нет единого мнения о тактике оперативного вмешательства. Способов и модификаций огромное множество, и в большинстве своем хирурги опираются на собственный опыт, проще говоря - чутьё, в каждом конкретном случае по «привычной» им методике, и результативность одного и того же вмешательства может разниться у разных хирургов, даже одного учреждения.
(Новости глаукомы N49)

Член редакционно-издательского совета журнала Ophthalmology Times Europe доктор Августин: Традиционная хирургия глаукомы обладает существенным гипотензивным эффектом, однако сопровождается риском развития осложнений, которые с трудом поддаются лечению.
(Новости глаукомы N46)

Американское глаукомное общество опубликовало результаты опроса врачей-глаукоматологов, касающегося их предпочтений в хирургии глаукомы. В анкетировании приняло участие более 250 специалистов. В качестве стартовой хирургии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) трабекулэктомию с Митомицином С (средства профилактики послеоперационного фиброза) выбирают 59%±30% респондентов, дренажную хирургию - 23%±23%, микроинвазивную хирургию глаукомы (MIGS) - 14%±20%.
Более возрастные хирурги предпочитали в большинстве случаев классическую трабекулэктомию, в то время как молодые специалисты более активно используют различные дренажи.
  В течение последнего десятилетия несколько изменились приоритеты хирургов в плане выбора повторного вмешательства при неэффективности первичной трабекулэктомии. Так, в 2008 г. дренажная хирургия и повторная трабекулэктомия использовались примерно одинаково (46%±34% и 49%±33%, соответственно), а в 2016 г. доля операций с использованием дренажей значительно выросла (71%±28% против 20%±24%).
(Новости глаукомы N46)

Гипотензивная эффективность современных микрохирургических антиглаукоматозных операций (АГО) в раннем послеоперационном периоде приближается к 100%. Но во многих случаях (30-50% по данным разных авторов) в различные сроки после АГО происходит срыв компенсации. Основной причиной этого является избыточное рубцевание в зоне вмешательства. Одним из основных направлений предупреждения избыточного рубцевания является применение различных дренажей и дренажных устройств. Высокую эффективность показывают синтетические дренажи из полимерных материалов - эксплантодренажи. Однако использование дренажей сопряжено с повышенным риском осложнений. По данным В.П. Николаенко и Ю.С. Астахова, в ходе операции с эксплантодренированием кровотечение наблюдалось в 17%, увеальная эффузия в 3,4%; в раннем послеоперационном периоде гифема отмечена в 15,2% случаев, серозная отслойка сосудистой оболочки в 10%, геморрагическая отслойка сосудистой оболочки в 3%, в поздние сроки отмечено обнажение дренажа - 13,5%, отслойка сосудистой оболочки 5,1%.
(Новости глаукомы N46)

Антиглаукоматозные операции с имплантацией как гидрогелевых дренажей, так и дренажей «Репегель» дают высокий гипотензивный эффект, но сопровождаются значительным количеством осложнений. При имплантации гидрогелевых дренажей в позднем послеоперационном периоде отмечены специфические осложнения в виде фрагментации и дислокации дренажа.
(Новости глаукомы N46)

  Каналопластика.
При расширении шлеммова канала, давление внутри глаза может быть сброшено, хотя причина не ясна, так как канал Шлемма не оказывает значительного сопротивления для вывода жидкости при глаукоме или для здорового глаза. Долговременные результаты не доступны. Этот способ почему-то не применяется в хирургии.
(Источник)

Эффективность дренажей

В течение последней «пятилетки» в России появились и стали активно применяться 3 вида современных дренажей (клапанов, имплантов, шунтов).

Клапаны Ahmed. Успех операции через год достигается почти в 90% случаев при использовании клапана, через 2 года эффективность падает в 2 раза.

Ex-PRESS шунты. Эффективность через 3 года - 66,7% больных, а через 5 лет - 59%.